Dr. Enrique Ynaraja Ramírez

El corazón de los perros y de los gatos es similar, anatómica y
funcionalmente, al de las personas, teniendo en cuenta, por
supuesto, que ha de ser proporcionado según la talla del animal y
que existen pequeñas diferencias interespecies en el tamaño relativo
del corazón con respecto al peso del paciente.

Cuando se produce un fallo en el sistema de funcionamiento
cardiaco y disminuye la cantidad de sangre que se impulsa por
unidad de tiempo (concepto que se define como gasto cardiaco), se
activan los mecanismos de protección o de defensa, para conseguir
mantener un bombeo de sangre suficiente y si la causa original
persiste, la activación constante de tales mecanismos, puede pasar
de ser una solución, a convertirse en un verdadero problema
primario por las consecuencias que origina y aparece entonces un
cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) por la sobrecarga
cardiovascular sostenida.

FISIOPATOLOGIA DE LA ICC

La insuficiencia cardiaca (IC) es la situación clínica en la cual
existe una deficiencia en el aporte sanguíneo de los tejidos, una
insuficiencia circulatoria como consecuencia de un mal
funcionamiento cardiaco. En definitiva, tanto el corazón como la
circulación sanguínea son incapaces de cubrir los requerimientos
metabólicos del organismo.


En la IC se produce, por lo tanto, una disminución de la
cantidad de sangre bombeada hacia el sistema arterial y los síntomas
clínicos consecuentes serán muy variados y complejos mientras que,
en la ICC, los síntomas clínicos se asocian primordialmente con un
reflujo retrógrado de sangre hacia el sistema venoso y de este modo
con una congestión venosa.

El síndrome, que representa una complicada interacción de
mecanismos compensadores en un intento de preservar la función
cardiaca y el flujo sanguíneo adecuados, es muy frecuente en el
perro, no siendo tan habitual en el gato, aunque existe una clara
tendencia a reconocer e identificar cada día, más gatos con
alteraciones cardiacas severas, responsables de cuadros clínicos de
IC o de ICC. El paciente, en esta situación, ve reducida no sólo la
calidad sino también la duración de su vida como consecuencia de
esta patología.

COMPONENTES DEL GC

En la clínica veterinaria rutinaria, cuando establecemos el
tratamiento de un paciente con ICC, incluimos una serie de
medicamentos que alteran uno o varios de los componentes del gasto
cardiaco (GC). Por esta razón, conocer a fondo cuales son dichos
componentes es imprescindible a la hora de comprender la
fisiopatología de la ICC.

La forma más sencilla de definir el GC es como el producto de la
frecuencia de contracción ventricular (FCV) por el volumen de
eyección.

La FCV es el número de contracciones cardiacas que tienen
lugar en un minuto y el volumen de eyección es un término complejo
que incluye varios factores (precarga, contractilidad miocárdica y
poscarga) y que indica la cantidad de sangre que fluye desde el
corazón hacia las arterias en cada contracción. Matemáticamente, el
concepto puede expresarse con la siguiente fórmula:

GC = FCV x Volumen de Eyección, según lo cual, el GC puede
expresarse como el siguiente cociente:


Contractilidad x Precarga
GC = FCV x ----------------------------------------
Poscarga

Existen algunas situaciones en las que los requerimientos
metabólicos del organismo son mayores: por ejemplo, la fiebre o el
ejercicio físico intenso y en las cuales el corazón actúa aumentando
tanto la frecuencia cardiaca como el volumen de eyección. La
frecuencia cardiaca aumenta cuando la actividad del sistema
nervioso parasimpático desciende y/o cuando la actividad del
sistema nervioso simpático aumenta. En estos casos la modificación
es temporal y mediada a través del sistema nervioso autónomo.

El volumen de eyección aumenta si aumenta el retorno venoso,
si disminuye la resistencia vascular o si se producen ambas
situaciones.

Cuando la frecuencia cardiaca aumenta de manera excesiva, es
decir, cuando se produce una taquicardia o una taquiarritmia, de
forma sostenida, el volumen de eyección y el GC pueden disminuir
precipitadamente debido a que se acorta el tiempo de llenado
ventricular (duración de la diástole).

Al contrario, cuando disminuye la frecuencia cardiaca, entra
más sangre en los ventrículos antes de la siguiente contracción
(aumenta la precarga), y esto contribuye a que aumente a su vez el
volumen de eyección que compensa de este modo el descenso en la
frecuencia cardiaca, manteniendo el GC.

No obstante, existen situaciones en las que la frecuencia
disminuye tanto (cuando se producen situaciones de intensa
bradicardia en casos de bradiarritmias), que el aumento de precarga
es incapaz de compensar el descenso de dicha frecuencia, con lo cual
el GC finalmente disminuye.

Veamos a continuación cuales son los componentes que
determinan el volumen de eyección:

PRECARGA


El término hace referencia al grado de dilatación de las fibras
cardiacas antes del comienzo de la contracción (sístole). La precarga
es entonces equivalente a la cantidad de sangre que hay en el
ventrículo justo antes de que éste se contraiga.

El total de líquidos presentes en un paciente estandar, de forma
aproximada, se reparte de la siguiente manera: un 66% del total son
fluidos intracelulares y un 33% es líquido extracelular. Este líquido,
a su vez, se reparte en un 22% como fluidos intersticiales y un 11%
como líquidos libres intravasculares.

El determinante básico del tamaño (volumen de líquido
contenido) de cada compartimento orgánico es la cantidad de solutos
que contiene dicho compartimento; la cantidad de potasio marcará el
volumen de agua intracelular, mientras que la cantidad de sodio
marcará el volumen de líquido extracelular, tanto intersticial como
intravascular.

Existen dos factores importantes que afectan a la precarga
como son: el volumen de fluidos intravasculares y el tono vascular
venoso. El primero de ellos se controla, por supuesto, por la sed, la
integridad vascular y por una serie de mecanismos humorales que
regulan la capacidad del riñón de retener o eliminar el sodio y el
agua. Este primer factor (volumen de fluidos del espacio
intravascular) no contribuye, parece ser, en un primer eslabón de
respuesta, en caso de que se presente la necesidad de modificar la
precarga.

Por el contrario, los cambios en el tono vascular venoso si que
afectan de manera rápida a la precarga cardiaca. Las venas
contienen la mayor parte de la sangre circulante en un paciente;
aproximadamente un 66% del volumen sanguíneo total se encuentra
en el lecho vascular venoso en un momento cualquiera. En el circuito
circulatorio pulmonar, que tiene un volumen especialmente bajo (no
más de un 10% del volumen total de sangre, se encuentra en el
circuito pulmonar) el reparto de esta discreta cantidad de sangre, se
realiza a partes iguales: un 3% del volumen circulatorio total se
encuentra en venas pulmonares, un 3% en arterias pulmonares y un
3% en capilares pulmonares.


Este reparto desigual permite que el sistema venoso
extrapulmonar sistémico sea un circuito de capacitancia con gran
capacidad de almacenamiento dinámico de sangre; de este modo, es
posible conseguir un reparto adecuado a cada necesidad, establecido
de manera rápida, solamente mediante la modificación de la
distribución del volumen sanguíneo; la gran cantidad de sangre
contenida en lechos venosos puede ser movilizada a los
compartimentos arterial y/o capilar en función de las necesidades
del organismo en cada momento.

De hecho, los aumentos en el tono vascular venoso
(vasoconstricción venosa) distribuyen la sangre hacia el corazón
aumentando así la precarga; y a la inversa, las disminuciones en el
tono vascular venoso distribuyen la sangre lejos del corazón, en el
lecho vascular venoso sistémico, disminuyendo la precarga. De este
modo, la regulación neurohumoral del tono vascular venoso es
responsable de la mayor parte de los cambios en el volumen y
distribución de la sangre en los compartimentos venosos.

La ley de Frank-Starling de funcionalidad cardiaca establece
que los ventrículos sanos son capaces de modificar su fuerza de
contracción en cada latido cardiaco en función de la precarga, que
marcará la longitud de sus fibras musculares al final de la diástole.
La fuerza de contracción varía en función de la longitud inicial de las
fibras musculares antes de que éstas se contraigan; este principio se
mantiene en músculo cardiaco y en músculo esquelético porque
depende de la posición relativa de los dos grupos de miofilamentos
(gruesos y finos) dentro del sarcómero o de la unidad contráctil. Una
forma simple de expresar la misma ley es: “cuanta más sangre entra
en el corazón, más sangre sale del corazón en ese latido”.

La mayor fuerza de contracción se desarrolla en el músculo
cardiaco cuando los puentes de unión entre los filamentos finos y
gruesos superpuestos es máxima y ésto ocurre con una distensión
ventricular determinada que marca una distensión concreta de las
miofibrillas; pero un aumento de la presión intraventricular por
encima de ciertos límites (aumento de la precarga), es capaz de
superar estas leyes y establecer una longitud de miofibrillas fuera de
los límites de máxima capacidad; en tal situación, todo aumento de
la precarga, producirá una disminución de la fuerza de contracción y


no un aumento de la misma; tal disminución produce,
inevitablemente, una disminucion del GC. La forma sencilla de
expresar este concepto es: “cuanta más sangre entra en el corazón,
más sangre sale del corazón en ese latido, hasta un cierto límite,
cuando se supera, aunque entre más sangre en el corazón, no saldrá
más sangre en ese latido, se acumulará en el propio corazón o saldrá
por vía retrógrada venosa”.

Por ello, de acuerdo con la ley de Frank-Starling, el aumento de
la precarga provoca un aumento del volumen de eyección, de modo
que a mayor distensión de la aurícula derecha, exista un mayor GC .
La permanencia en el tiempo del problema cardiaco ocasionará un
agotamiento del miocardio ventricular, que, al estar sometido de
forma permanente a una sobrecarga de volumen, se dilata y cumple
la segunda parte de la ley de Frank-Starling según la cual, una vez
superado un cierto límite, cuanto mayor es el volumen de sangre en
los ventrículos al final de su diástole, no sólo no hay un aumento
proporcional del GC, sino que el GC disminuye.

La ley de Frank-Starling consigue describir así la importancia
de la interacción entre precarga y fuerza de contracción.

CONTRACTILIDAD MIOCARDICA

La contractilidad es la propiedad que tienen las miofibrillas
cardiacas de conseguir una máxima tensión a partir de una longitud
inicial de reposo.

POSCARGA

El tercer componente del volumen de eyección hace referencia a
la fuerza que resiste, se opone o impide la salida de sangre del
corazón. El término es más complejo de explicar ya que ha de ser
diferenciado de la simple resistencia vascular puesto que ésta no
incluye factores que si se deben incluir en la poscarga como son: la
mayor o menor longitud de las arterias, la viscosidad de la sangre, la
inercia o la rigidez vascular. No obstante, y en términos clínicos, la
poscarga puede ser comparable a la resistencia vascular. Tampoco la
presión sanguínea hidrostática arterial es equivalente a la poscarga,
puesto que ésta sería el resultado de multiplicar el flujo sanguíneo


por la resistencia vascular sistémica.

MECANISMOS COMPENSADORES

Cuando por cualquier motivo encontramos una disminución del
GC, los receptores de presión a nivel carotídeo y renal se activan
rápidamente y se estimulan los mecanismos compensadores, que
son de diversos tipos y están encaminados tanto a modificar de
manera inmediata y durante cortos espacios de tiempo la situación
del GC, como a modificar de forma permanente las características de
frecuencia de contracción, presión arterial, precarga o poscarga con
el fin de readaptar el GC a las necesidades orgánicas.

SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO

Los descensos en la presión sanguínea arterial detectados por
los barorreceptores aórticos y carotídeos originan un aumento en el
tono simpático y una reducción en el tono parasimpático. Los efectos
beneficiosos de la estimulación simpática desembocan en un
aumento en el soporte inotrópico y una elevación de la
frecuencia cardíaca con la finalidad de aumentar el GC y a su vez
un mantenimiento de la presión sanguínea en límites adecuados,
especialmente en los órganos vitales. Veamos como ocurre este
proceso:

Tanto el miocardio como el sistema vascular periférico están
abastecidos de terminaciones nerviosas simpáticas. Cuando
disminuye el GC o la presión sanguínea, el sistema nervioso
simpático coordina un aumento en la frecuencia y fuerza de
contracción cardiaca (efectos estimulantes beta-adrenérgicos) y una
vasoconstricción vascular periférica selectiva (efectos estimulantes
alfa-adrenérgicos) que intentan restaurar el equilibrio hemodinámico.

Al principio, el corazón es muy sensible a la estimulación
nerviosa beta-adrenérgica, pero paulatinamente empeora el
funcionamiento cardiaco como consecuencia de una disminución en
la reserva de noradrenalina cardiaca. Este descenso es responsable
solamente en parte de la menor contractilidad del corazón enfermo.
Sin embargo, la sensibilidad a la noradrenalina circulante aumenta
de manera que, a partir de ese momento, el corazón y por tanto el


GC, dependen en mayor medida de las catecolaminas liberadas en la
médula adrenal.

En la IC, la vasoconstricción alfa-adrenérgica que se produce,
trata de contrarrestar la hipotensión de modo que el flujo sanguíneo
se restringe en determinados territorios orgánicos: riñón, tracto
gastrointestinal, piel y músculo esquelético inactivo, en favor de un
mayor flujo sanguíneo en otros órganos especialmente sensibles a la
hipoxia: cerebro, corazón y musculatura estriada esquelética activa.
La vasoconstricción arteriolar aumenta la poscarga y dificulta la
salida de sangre del corazón. Además, aunque la venoconstricción es
beneficiosa para aumentar el retorno venoso y la precarga, si el
llenado ventricular es excesivo, se puede favorecer el desarrollo de
edemas.

El aumento de la resistencia vascular periférica mediada por la
vasoconstricción simpática está determinado, en los estadíos
iniciales de la IC, por una mayor rigidez vascular totalmente
independiente de la liberación de catecolaminas. De hecho, las
alteraciones en las propiedades mecánicas de las venas se deben a
los aumentos de la cantidad de sodio presente en sus propias
estructuras, cambios originados por una mayor retención de sodio y
agua como consecuencia de los mecanismos compensadores que se
ponen en marcha en la IC.

Otro factor que no hemos de pasar por alto en los pacientes
cardiópatas, es el menor flujo sanguíneo a nivel de la musculatura
esquelética, en comparación con el trabajo que ésta desempeña. En
este sentido se produce, en compensación, una mayor extracción de
oxígeno de la sangre. También aumenta el consumo de oxígeno por
parte del miocardio, pues es necesario en mayor cantidad a la hora
de realizar una contracción muscular miocárdica: las situaciones que
conducen a este hecho son el aumento de la frecuencia cardiaca, de
la precarga, de la poscarga y de la contractilidad.

Además, como efecto indeseable e inevitable, se promueve la
aparición de arritmias por el tono simpático excesivo.

La activación simpática aumenta marcadamente el estrés
diastólico interno de la pared cardiaca, lo que puede distorsionar


llamativamente su arquitectura, acrecentar su consumo energético y
conllevar importantes riesgos. Para prevenir estos efectos adversos
estructurales y funcionales, existen unos mecanismos limitadores del
estrés, y así, la distensión auricular estimula los barorreceptores
auriculares que inhiben el tono simpático procedente del centro
vasomotor localizado en el sistema nervioso central. La distensión
auricular también induce la secreción de péptido atrial natriurético
(PAN), el cual inhibe la liberación de noradrenalina y las acciones de
este neurotransmisor sobre los vasos sanguíneos periféricos. Dicho
péptido también ejerce un efecto vasodilatador directo y natriurético,
reduciendo así la sobrecarga dinámica del corazón.

HIPERTROFIA CARDIACA

La mayor cantidad de sangre que entra en el corazón como
consecuencia de la activación de los mecanismos compensadores que
se ponen en marcha en situaciones de IC, aumenta la tensión de las
paredes ventriculares durante la sístole.

Los mecanismos que generan la hipertrofia cardiaca, han sido
objeto de estudio en pacientes humanos, pero no así en medicina
veterinaria. Por ello, hemos de recurrir a las referencias bibliográficas
de medicina humana a la hora de intentar explicar estos hechos.
Parece ser que la dilatación ventricular, del mismo modo que la
activación simpática, aumenta marcadamente el estrés diastólico
interno de la pared cardiaca. Este hecho determina entonces la
inducción de protooncogenes específicos (c-fos y c-myc) que activan
la síntesis de proteinas miofibrilares. El aumento del grosor parietal
reduce la sobrecarga y dilatación ventricular dado que distribuye el
exceso de estrés entre un mayor número de sarcómeros. Además,
estas proteinas miofibrilares presentan características biológicas de
miocardio fetal, siendo bioenergéticamente más eficientes que sus
isoformas adultas. Por consiguiente, la hipertrofia cardiaca reduce
tanto cuantitativa como cualitativamente el desgaste energético del
corazón sobrecargado.

Es así como se desarrolla uno de los dos modelos existentes de
hipertrofia ventricular dependiendo de la naturaleza del estrés. Si los
ventrículos están sometidos a una sobrecarga de presión consecutiva
a una mayor tensión en sus paredes en el momento de la sístole,


estos reaccionan aumentando el grosor de la pared y la masa
muscular, permaneciendo el volumen cardiaco prácticamente
inalterado mientras la función cardiaca se preserve: a este hecho se
le denomina hipertrofia concéntrica. Los ventrículos sometidos a
una sobrecarga de volumen en la diástole como consecuencia del
aumento del volumen de eyección desarrollan una hipertrofiaexcéntrica en la cual el grosor de las paredes permanece constante
en el mejor de los casos, o bien queda reducido a pesar del aumento
de la masa muscular.

PERDIDA DE LOS MECANISMOS COMPENSADORES

Tanto los mecanismos endógenos inotrópicos positivos como los
mecanismos reductores del estrés pierden eficacia cuando se
mantienen activados un periodo de tiempo con duración excesiva;
estudiaremos cada factor por separado:

a) Pérdida de los mecanismos reductores del estrés.

La distensión ventricular prolongada induce adelgazamiento,
necrosis y fibrosis de la propia pared ventricular, lo que compromete
la respuesta hipertrófica. Además, los receptores auriculares de
presión sufren cambios estructurales y funcionales en sus
terminaciones debido a la distensión auricular permanente,
reduciéndose así su capacidad para inhibir el tono simpático.

La distensión auricular prolongada es motivo también de una
deplección de péptidos natriuréticos, haciéndose imposible su
liberación tras el aumento de la presión auricular.

Todas estas razones concluyen en la incapacidad de limitar el
estrés de la pared ventricular y la liberación de hormonas
vasoconstrictoras. La dilatación ventricular progresa y el sistema
nervioso simpático queda activado permanentemente.

b) Pérdida de los mecanismos inotrópicos positivos.

En el paciente con IC, llega un momento en el que, a pesar del
aumento de la precarga, no se eleva la eyección sistólica aunque los
sarcómeros se estiren al máximo, cumpliéndose así la segunda parte


de la ley de Frank-Starling.

Además, el corazón pierde capacidad para responder a los
efectos inotrópicos de las catecolaminas endógenas y exógenas. Se
producen modificaciones en la vía beta-adrenérgica cardiaca, que
incluyen la regulación descendente de los receptores beta
(principalmente beta-1) y el desacoplamiento de los receptores beta y
su enzima efectora (adenilatociclasa). El proceso es universalmente
conocido bajo el nombre de “down regulation”. El animal con IC se
vuelve además especialmente sensible a la estimulación
alfa-adrenérgica y la vasoconstricción que se produce incrementa la
sobrecarga ventricular. El corazón necesita entonces emplear su
escasa capacidad contráctil más en solventar el excesivo estrés que
en bombear sangre. En este momento no puede mantenerse la
función sistólica y entonces se verá disminuido el GC.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

En circunstancias normales, la estimulación simpática es el
primer mecanismo que se activa para tratar de compensar
situaciones transitorias de sobrecarga cardiaca; pero en la IC, al
disminuir el GC de forma mantenida, se requieren mecanismos
compensadores más estables que hagan lo posible por mantener la
presión de perfusión sistémica. En este sentido, la liberación de
renina a nivel del aparato yuxtaglomerular renal, desencadena la
cascada de renina-angiotensina-aldosterona que revisamos a
continuación.

El aparato yuxtaglomerular es un complejo sistema situado
entre el glomérulo, las arterias glomerulares aferente y eferente y
cercano al comienzo del tubo contorneado distal de cada nefrona. La
mácula densa es un grupo de células especializadas localizadas a
este nivel y consideradas quimiorreceptores locales, capaces de
detectar disminuciones en las concentraciones sanguíneas de, al
menos, sodio y cloro. Además, en el mismo aparato yuxtaglomerular
existen receptores beta-adrenérgicos intrarrenales que se activan
frente a disminuciones del GC y de la presión arterial.

La respuesta inmediata al estímulo del aparato yuxtaglomerular
es la liberación de renina, un factor enzimático que se libera a la


sangre circulante, donde actúa sobre una alfa-2-globulina
procedente del hígado: el angiotensinógeno, que por la acción
enzimática de la renina, se transforma en angiotensina I, que es una
molécula inerte sin ninguna acción biológica. Este decapéptido
inactivo se convierte en angiotensina II, octapéptido biológicamente
activo, gracias a la acción de la enzima de conversión de la
angiotensina (ECA), formada en endotelios vasculares y por este
motivo muy abundante en algunos territorios orgánicos ricos en
capilares como, por ejemplo, el parénquima pulmonar.

La angiotensina II es capaz de contrarrestar el descenso de
volumen sanguíneo mediante una potente constricción tanto de
arterias como de venas periféricas y además, consigue una nueva
regulación del equilibrio homeostático del sodio y del potasio.

La venoconstricción facilita el retorno sanguíneo al corazón y
aumenta por lo tanto la precarga. Además, el aumento de presión
sanguínea se consigue gracias a la vasoconstricción arterial inducida
por la angiotensina II. Se trata de una acción selectiva que resulta
muy intensa en riñón, bazo y piel y muy poco intensa en el sistema
nervioso central, el músculo esquelético y el corazón, que ven
mantenido su nivel de oxigenación, siempre mucho más delicado que
en los órganos anteriores. Con este efecto conseguimos además un
aumento de la resistencia vascular periférica y por tanto de la
poscarga cardiaca.

La angiotensina II ejerce también efectos constrictores sobre la
arteriola aferente glomerular; el aumento resultante de la fracción de
filtración altera el balance peritubular de las fuerzas hidrostáticas y
oncóticas, de forma que se incrementa la reabsorción de sodio en el
túbulo proximal. El riñón aumenta por tanto su capacidad de
retención de agua y sodio y la misma angiotensina II es capaz de
favorecer dicha retención. La angiotensina II induce, así mismo,
retención hídrica, aumentando la ingesta de agua (estimula el centro
cerebral de la sed) y disminuyendo su excreción (aumentando la
liberación de hormona antidiurética en la hipófisis).

Además de estas acciones de la angiotensina II, este péptido
tiene otras muchas, poco estudiadas, entre las que resumimos
algunas a continuación: aumenta la liberación de adrenalina y


noradrenalina en la médula adrenal, facilita la liberación de
noradrenalina en las neuronas simpáticas posganglionares, estimula
los ganglios nerviosos simpáticos y deprime la toma de noradrenalina
en los axones adrenérgicos. Por último, la angiotensina II juega un
papel importante en el mantenimiento de la presión y el volumen
sanguíneos estimulando la secreción de un mineralocorticoide
adrenal : la aldosterona.

La aldosterona se une a receptores protéicos específicos en las
células renales donde induce la formación de nuevas proteínas que
parece ser que facilitan el transporte celular del ión sodio,
potenciando de este modo la retención renal de sodio y cloro,
principalmente a nivel de la nefrona distal y promoviendo una
secreción aumentada de potasio e iones hidrógeno a la luz del túbulo
renal.

Los niveles sanguíneos de aldosterona tienden a equiparar
aquellos alcanzados por la renina y la angiotensina II; incluso, estos
niveles hormonales pueden volver a la normalidad en caso de que se
consiga alcanzar un volumen sanguíneo efectivo, ya que entonces se
activa un mecanismo de retroalimentación ( "feed-back" ) negativo
que anula el estímulo secretor del eje renina-angiotensina-
aldosterona.

La reabsorción de sodio y cloro tiende a aumentar la
osmolaridad del líquido extracelular, lo que facilita la liberación de
hormona antidiurética (ADH), que, secretada por el lóbulo posterior
de la glándula pituitaria, mejora la conservación renal de agua
gracias a que promueve su reabsorción en las nefronas distales. El
resultado final es un aumento de la retención de sodio y agua
combinados, junto con cloro, es decir, un aumento del volumen
circulante; se elevan, por tanto, la presión sanguínea, la precarga y
la poscarga.

Existen autores que indican que aunque los niveles de ADH
pueden ser mayores en pacientes con IC, ésta no juega un papel
importante en el aumento del volumen sanguíneo o en la producción
del edema.

La angiotensina II tiene una vida media corta ya que las


angiotensinasas de origen tisular y presentes en el plasma,
principalmente la aminopeptidasa o angiotensinasa A y la
endopeptidasa o angiotensinasa B, hidrolizan la angiotensina II a
varios fragmentos inactivos y a un fragmento heptapéptido activo que
es la molécula que se denomina angiotensina III, que mantiene muy
especialmente una acción potente sobre la liberación de aldosterona.

Por lo que hemos podido observar, la IC se acompaña de una
mayor liberación de sustancias vasoconstrictoras: la ADH se libera
fundamentalmente en la fases terminales de la enfermedad mientras
que también aumenta en estos pacientes la secreción de
vasoconstrictores localmente activos producidos por el endotelio
vascular (como la endotelina).

Evidentemente, en los pacientes sanos, las acciones de estos
factores vasoconstrictores endógenos quedan contrarrestadas por los
vasodilatadores endógenos. De hecho, el PAN inhibe normalmente la
liberación de noradrenalina, renina y ADH así como sus acciones
sobre los vasos sanguíneos. Del mismo modo, el factor relajante de
origen endotelial, anula normalmente las acciones de la endotelina.

Sin embargo, en el contexto de la IC, los beneficios de estos
vasodilatadores circulantes y localmente activos, están atenuados
tanto porque disminuye o se anula su liberación como porque
pierden su capacidad efectiva. Como resultado, desaparece la
oposición a la acción de los vasoconstrictores, cuyo efecto queda
potenciado mediante un proceso de amplificación neurohormonal
mutuo (la activación del sistema nervioso simpático aumenta la
liberación de renina, y la angiotensina incrementa la liberación de
noradrenalina y ADH).

La retención de sodio puede limitar también la capacidad
vasodilatadora de los vasos sanguíneos periféricos, tanto al
incrementar el contenido sódico de las paredes de dichos vasos,
como porque el edema aumenta las fuerzas compresoras de los
tejidos perivasculares.

Ya hemos visto cuales eran los mecanismos que potenciaban el
aumento de sodio en el organismo; pues bien, al igual que con la
vasoconstricción, en condiciones normales, el organismo compensa


los sistemas endógenos de retención salina mediante sistemas
endógenos de excreción de sal (PAN y prostaglandinas).

En pacientes sanos, el PAN inhibe la liberación y las acciones
de la renina y la ADH y aumenta la excreción hidrosalina mediante
un efecto directo sobre la función glomerular y tubular. Sin embargo,
cuando existe IC, estas acciones se pierden, parece ser, por el
descenso del flujo renal que altera la situación hemodinámica
intrarrenal y desencadena la liberación de vasoconstrictores. La
hipoperfusión renal origina la liberación de prostaglandinas; sin
embargo sus acciones quedan limitadas por el efecto inhibidor que la
misma hipoperfusión renal ejerce sobre la excreción de sodio y agua,
este factor realmente resulta potencialmente muy importante cuando
yatrogénicamente se modifica el equilibrio, por ejemplo con el uso de
inhibidores de protaglandinas como los fármacos anti-inflamatorios
no esteroideos.

En definitiva, la vasoconstricción periférica y la retención de
sodio que se producen en la IC, se explican no sólo por la excesiva
actuación de los sistemas endógenos vasoconstrictores y de retención
salina, sino también por la pérdida de los efectos contrarreguladores
de los sistemas endógenos vasodilatadores y de excreción de sal.
Estos hechos se suman de manera espectacular a la sobrecarga
hemodinámica del corazón insuficiente, cuya función ya está
seriamente comprometida por la pérdida de los mecanismos
compensadores miocárdicos.

TRATAMIENTOS DISPONIBLES

En medicina veterinaria, el tratamiento etiológico curativo de
las anomalías cardiacas es posible en escasas circunstancias.
Ocasionalmente podemos alcanzarlo en aquellos momentos en que la
cirugía supone una alternativa, como es la presencia de un ductus
arterioso persistente; o bien, una correcta antibioterapia cuando
existe una endocarditis bacteriana y aún no se aprecian
modificaciones anatómicas permanentes; o bien, el tratamiento
antiparasitario específico en pacientes con dirofilariosis, etc.

Por ello, a excepción de estas circunstancias en que podemos
combatir la causa primaria que origina el problema cardiaco, el


tratamiento de la ICC consiste en la mayoría de los casos en
contrarrestar los fenómenos compensadores que, aunque
beneficiosos durante toda la fase inicial de compensación
hemodinámica del animal, se convierten en nocivos después de la
descompensación, agravando de este modo la situación clínica.

El control de las manifestaciones clínicas de la ICC puede
requerir varias medidas y entre ellas podemos encontrar las
siguientes:

1.- Corregir el exceso de fluidos intra y extravasculares, ya que éste
es el principal motivo de la mayoría de los signos y síntomas: edema,
disnea, etc en estos pacientes.

2.- Reducir el trabajo que debe realizar el corazón gracias a dos vías
de actuación: un descenso en la demanda de flujo sanguíneo por
parte de los tejidos periféricos y una disminución en la presión que
ha de generar el corazón para suministrar sangre a dichos tejidos.

3.- Incrementar la capacidad de bombeo de sangre del corazón
apoyándonos en el aumento de la capacidad muscular de la
contractilidad miocárdica, conseguida gracias al efecto terapéutico de
ciertos fármacos.

En definitiva, cualquiera de estos tres grupos de medidas puede
ser necesario para paliar la sintomatología de la ICC.

Del mismo modo que en medicina humana, en medicina
veterinaria de animales de compañía conseguimos todos estos
propósitos apoyándonos en dos pilares fundamentales como son: las
medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico.

MEDIDAS HIGIENICO-DIETETICAS

Durante bastante tiempo no se le habían concedido la
importancia que merecen a este tipo de instrucciones, pero ya desde
hace años se considera que las medidas higiénico-dietéticas son
imprescindibles a la hora de mejorar la calidad de vida de nuestros
pacientes con ICC. De hecho, el protocolo de tratamiento de todo
paciente veterinario diagnosticado de un cuadro de ICC ha de tener


en cuenta las siguientes consideraciones:

COOPERACION DEL PROPIETARIO

Encaminada a que se cumpla el tratamiento recomendado por
el veterinario y a llevar a cabo un seguimiento del caso clínico, de
manera que se pueda observar la evolución del paciente, una posible
mejoría clínica o incluso la presentación de efectos secundarios
derivados de dicho tratamiento. La información que nos pueda
prestar el propietario es muy valiosa debido a que nos aporta datos
sobre la evolución clínica del paciente precisamente fuera de la
consulta, en su domicilio y cuando no está sometido al estrés de la
exploración en la clínica.

ESTRÉS

Es muy importante minimizar toda fuente de estrés que actúe
sobre el paciente originando un aumento de las demandas de GC:
gestaciones, residencias caninas, exposiciones, viajes largos, cambios
bruscos de domicilio, dueños o alimentación, etc.

OBESIDAD

Es necesario combatir o prevenir la obesidad, ya que ésta
supone un aumento importante en las demandas metabólicas de
oxígeno junto a la disminución de la capacidad ventilatoria que
aparece en pacientes obesos con lo que se agravan las alteraciones
hemodinámicas y se origina una situación de hipoventilación. La
consecuencia cardiaca secundaria es una hipertrofia miocárdica para
intentar aumentar el GC y hacer frente a esas mayores demandas de
oxígeno.

Probablemente, el componente de la ración que hay que vigilar
con mayor atención en enfermos cardiacos, no sea el sodio, las
proteínas o el potasio, sino el contenido energético, es habitual que
los enfermos estén en una situación de desequilibrio nutricional con
respecto a los ingresos y gastos de calorías. La mejor ayuda para
todos los enfermos cardiacos es conseguir el peso ideal del paciente y
mantenerlo durante todo el tiempo que sea posible; controlar los
ingresos de calorías y adaptarlos a cada paciente de forma individual


para que se mantenga en su peso ideal.

Debe combatirse la obesidad con una dieta adecuada, pero
siempre dando prioridad a la restricción de sodio. Es importante
tener este factor en cuenta cuando se utilicen alimentos comerciales
preparados ya que algunos de ellos, especialmente los indicados para
combatir la obesidad, contienen cifras muy elevadas de sodio.

EJERCICIO FISICO

Realizar un ejercicio físico moderado es beneficioso en la
prevención de la obesidad y de la ICC, e incluso en las primeras fases
de ésta puede indicarse un suave ejercicio moderado y regular,
siempre y cuando el paciente lo tolere adecuadamente, ya que
mejorará el apetito y el retorno venoso.

De cualquier manera, debe evitarse cualquier exceso
incontrolado como en casos de entrenamientos, cacerías, hembras en
celo, etc.

En pacientes con funcionalidad cardiaca más disminuida, con
un cuadro de ICC más avanzado, el ejercicio aumenta la frecuencia
cardiaca y la presión venosa, lo cual puede estimular el desarrollo de
un edema de pulmón y sin embargo contribuye muy poco a mejorar
el volumen de eyección, debido al descenso en la curva de
Frank-Starling, manteniéndose el GC en valores por debajo de los
necesarios. Por lo tanto, en estos casos, la restricción del ejercicio es
muy adecuada para evitar así que se precipite un cuadro de
congestión sanguínea. Fases terminales y muy avanzadas de ICC
exigen el confinamiento en jaula de hospitalización del paciente
hasta mejorar su estado hemodinámico y permitirle un mínimo
espacio para la deambulación.

DIETA

La finalidad del tratamiento dietético en pacientes con ICC es
satisfacer las necesidades nutricionales de los mismos de forma
completa y correcta y, además, intentar sentar las bases adecuadas
para mejorar el GC. Las recomendaciones en este sentido son las que
incluímos en un capítulo independiente centrado en exclusiva en


este aspecto.

DIURETICOS

Los diuréticos son medicamentos que alteran de un modo u
otro las funciones de excreción, filtración y reabsorción renales.

Los diuréticos reducen la retención sódica de la IC inhibiendo la
reabsorción de sodio y cloro en puntos específicos de los túbulos
renales.

Básicamente, su uso produce una eliminación de sodio y de
agua superiores a lo normal con lo cual se incrementa el volumen
urinario y disminuye la presión sanguínea, la congestión venosa y la
sobrecarga de volumen que padece el corazón.

Los diuréticos producen de forma constante beneficios
hemodinámicos y sintomáticos en pacientes con congestión
pulmonar o periférica. Reducen rápidamente la disnea y el edema, y
su acción natriurética puede potenciar la reactividad de los vasos
sanguíneos periféricos a los vasodilatadores de acción directa o a los
i-ECA.

Sin embargo, varios ensayos clínicos controlados han
demostrado que por sí solos los diuréticos no consiguen mantener la
estabilidad clínica de los pacientes con ICC. Además, la utilización de
diuréticos a largo plazo puede asociarse a un riesgo de deplección de
electrolitos (potasio y magnesio) que puede predisponer al desarrollo
de arritmias.

Tanto la eficacia limitada como la potencial toxicidad de la
monoterapia con diuréticos parecen relacionarse con la activación del
sistema renina-angiotensina inducida por estos fármacos. Los
diuréticos son una causa importante de elevación de la actividad de
la renina plasmática en la IC, y la angiotensina atenúa los efectos
hemodinámicos de estos agentes a la vez que potencia su acción de
deplección sobre el potasio. Por ello la administración simultánea de
un i-ECA puede reducir tanto el riesgo de deterioro clínico como los
efectos metabólicos adversos de los diuréticos.


Las condiciones que debería reunir el diurético ideal son las
siguientes:

Que posea una acción sostenida y no brusca o violenta.

Que tenga una acción natriurética potente.

Que no provoque pérdida importante de potasio.

Que produzca una excreción balanceada de sodio y cloro
para evitar desequilibrios electrolíticos.

Que sea activo y bien tolerado por vía oral y parenteral.

Que tenga una escasa toxicidad en tratamientos
prolongados en el tiempo.

Que no provoque problemas alérgicos.

Que sea de coste económico bajo.

Veremos que todos los objetivos son de difícil cumplimiento y
que la mayoría de los fármacos incluyen algunos efectos secundarios
por no ajustarse a todas estas condiciones; entre los productos
disponibles, podemos clasificar los fármacos diuréticos según
diversos criterios: en función de su mecanismo de acción, según el
lugar de acción o bien según su potencia natriurética.

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS EN FUNCION DE
SU MECANISMO DE ACCION

Se resumen básicamente en dos grupos: los diuréticos
osmóticos y los diuréticos saluréticos.

Los diuréticos osmóticos cambian la osmolaridad de la orina
en algún punto del trayecto de la nefrona y atraen agua a la luz del
túbulo renal, actuando solamente por un mecanismo físico-químico
de ósmosis.

Nos referimos en este caso a diuréticos osmóticos de tipo iónico


como las sales de sodio o de potasio, o bien diuréticos osmóticos no
iónicos como el manitol, glicerol, sorbitol, isosorbide, urea, etc. No
deben utilizarse en casos de ICC.

Los diuréticos saluréticos son medicamentos que actúan en la
nefrona alterando los valores normales de excreción o reabsorción y
modificando de ese modo la composición final de la orina. Producen
una pérdida de líquidos extracelulares por aumentar la eliminación
renal de sodio, consecutiva a una inhibición de su reabsorción en
algún punto concreto.

Dentro de los saluréticos, en cardiología veterinaria, hay tres
grandes familias de interés.

Diuréticos de asa o de alto techo: furosemida,
bumetanida y ácido etacrínico.

Tiazidas y análogos de tiazidas: hidroclorotiazida.

Diuréticos de acción en el túbulo contorneado distal o
ahorradores de potasio, que se dividen en:

Antagonistas competitivos de la aldosterona:
espironolactona.

Pseudoinhibidores de la aldosterona: triamtereno.

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS SEGUN EL LUGAR
DE ACCION

Existen fármacos que actúan sobre el túbulo proximal, como
los diuréticos mercuriales, el manitol, la urea y la furosemida; otros
que llevan a cabo su función sobre el asa de Henle, donde hay que
citar de nuevo a la furosemida, la bumetanida y el ácido etacrínico; y
un tercer grupo que actúa sobre el túbulo distal y que comprende
fármacos como las tiazidas, la furosemida, el ácido etacrínico, el
amiloride, el triamtereno y las espironolactonas.

CLASIFICACION DE LOS DIURETICOS SEGUN SU
POTENCIA NATRIURETICA


Atendiendo a esta característica disponemos de fármacos con
escasa potencia, como los inhibidores de la enzima anhidrasa
carbónica y los diuréticos de tipo osmótico; diuréticos de eficacia
moderada, como las tiazidas y afines y diuréticos muy potentes,
cuyos principales representantes son la furosemida y la bumetanida.

En definitiva, los fármacos que actúan sobre los túbulos
distales (tiazidas y diuréticos ahorradores de potasio) sólo aumentan
moderadamente la fracción de excreción de sodio (hasta el 5-10% de
la carga filtrada) y pierden su eficacia en la insuficiencia renal
(cuando la tasa de filtración glomerular o TFG disminuye por debajo
de 30 ml/min). Los agentes que actúan sobre el asa de Henle
(furosemida, ácido etacrínico y bumetanida) aumentan la fracción de
excreción de sodio (hasta el 25% de la carga filtrada) y conservan su
eficacia hasta que la TFG desciende por debajo de 5 ml/min.

Es preferible utilizar diuréticos de asa dada su mayor eficacia.
Sin embargo, pueden combinarse con tiazidas o diuréticos
ahorradores de potasio cuando se desea una mayor excreción de
sodio o conservar el potasio, respectivamente.

Ocasionalmente, el uso continuado de diuréticos de asa o de
alto techo se ve acompañado de una pérdida de efectos médicos. En
este sentido, el cambio temporal a hidroclorotiazida durante un corto
periodo de tiempo, para volver después al uso de furosemida, es una
opción adecuada.

DIURETICOS DE ASA O DE ALTO TECHO

Son los fármacos con acción diurética más potente del arsenal
terapéutico disponible y como ya hemos visto, provocan la excreción
del 20-25% del sodio filtrado por los riñones, de ahí que también se
les conozca como diuréticos de alto techo.

Actúan fundamentalmente inhibiendo el sistema co-transporte
sodio-potasio-cloruro localizado en la membrana apical de las células
de la rama gruesa ascendente del asa de Henle a nivel medular y
cortical. De este modo, inhiben el transporte activo de cloruro,
fomentando una elevación significativa en la excreción de sodio.


La diuresis y la natriuresis promovida por los diuréticos de asa
puede ser en parte debida a un aumento del flujo sanguíneo renal
mediado en cierto modo por la secreción aumentada de
prostaglandinas con acción vasodilatadora. Esta circunstancia hace
que la administración conjunta de anti-inflamatorios no
esteroideos (AINEs) que reducen la síntesis de prostaglandinas
renales, pueda traer como consecuencia una disminución en la
acción diurética de los diuréticos de asa.

En cardiología veterinaria debemos considerar adecuada la
administración de estos diuréticos en el tratamiento del edema de
pulmón, la ascitis o bien cuando queramos disminuir la precarga
cardiaca.

Los diuréticos parecen ser responsables del desarrollo de una
positiva acción venodilatadora indirecta y con beneficios clínicos,
debida, posiblemente, a la liberación de prostaglandinas (20). Esta
acción tiene verdadera entidad clínica, cuando se utilizan por vía
intravenosa, pero todavía debe demostrarse que sea de intensidad
apreciable cuando los diuréticos se administran por vía oral de forma
continuada y regular.

Los diuréticos de asa incluyen: la furosemida, la bumetanida, el
ácido etacrínico, la piretanida, y otros medicamentos que
probablemente sean aceptados para su uso habitual en cardiología
en un corto periodo de tiempo, como son: la torasemida y la
muzolimina.

Como efectos desfavorables y tóxicos, los diuréticos pueden
provocar ocasionalmente alteraciones electrolíticas (hipocaliemia
fundamentalmente), alcalosis metabólica, uremia pre-renal,
hiperglucemia e hiperuricemia, alteraciones en la audición y
discrasias sanguíneas según se cita en casos de veterinaria.

Son potencialmente teratógenos, aunque este efecto no se ha
demostrado aún en el perro, y pueden ocasionar una deplección
importante de magnesio.

Ante cuadros de anorexia, pacientes bajo un régimen de


alimentación muy desequilibrada, cuando se produce su uso en
dosis masivas o en combinaciones de tratamientos médicos con más
fármacos, sospecha de otros desequilibrios electrolíticos
concomitantes (diabetes mellitus – síndrome de Cushing) y también
en animales jóvenes, es preferible realizar un chequeo analítico de los
niveles de potasio sérico de forma semanal o quincenal, al menos
durante los primeros meses de tratamiento.

La furosemida es el diurético más utilizado hasta el momento
en medicina veterinaria y, de acuerdo con un estudio reciente, la
droga que se usa más frecuentemente en IC de animales de
compañía.

Su mecanismo de acción y efectos secundarios se ajustan a
todo lo descrito anteriormente y son pocos los casos en los cuales las
pérdidas de potasio, un cuadro de intolerancia gastrointestinal, la
complicación de que exista la necesidad de administrar dos o incluso
tres tomas de medicamento al día o el cuadro de poliuria/polidipsia
que se genera bajo sus efectos, incluso la incontinencia urinaria
parcial y temporal, suponen un problema lo suficientemente
importante como para justificar una sustitución absolutamente
necesaria por otro medicamento en el tratamiento de la ICC.

No obstante, el avance de la terapéutica y por tanto, la
posibilidad de mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes con
nuevos tratamientos, hace posible que podamos recurrir a otras
opciones más novedosas dentro del grupo de los diuréticos, como es
el caso de la bumetanida.

BUMETANIDA

La bumetanida es también un diurético de asa o de alto techo
cuyo mecanismo de acción y eficacia son similares a los de la
furosemida.

La bumetanida tiene una vida media corta, incluso más que la
de la furosemida (15 minutos aproximadamente), pero también tiene
mayor potencia farmacológica (mantiene una relación por mg. de
principio activo de 40:1 frente a la furosemida).


Además, la bumetanida está dotada de una mayor
biodisponibilidad y una ototoxicidad menor que la de la furosemida.

En cuanto al resto de los efectos secundarios, son comparables
a los de este último fármaco.

La dosis en medicina humana de administración de
bumetanida es de 0,5-2,0 mg/paciente al día por vía oral.

Parece ser que las experiencias actuales en medicina veterinaria
permiten manejar una situación clínica de ICC con una sola
administración diaria matinal, lo cual constituye una ventaja frente a
la utilización de la furosemida.

De este modo, el beneficio del empleo de bumetanida en el
tratamiento de la ICC en perros radica en la posibilidad de ofrecer un
mejor cumplimiento terapéutico al propietario y permitir un control
del enfermo sobre la micción bastante más adecuado, puesto que
respeta perfectamente las horas nocturnas.

VASODILATADORES

El uso terapéutico de vasodilatadores puede mejorar el GC y
reducir el grado de edema, el volumen de los derrames fluidos y de
las efusiones de todo tipo en pacientes cardiópatas.

Los vasodilatadores se clasifican generalmente por su lugar de
actuación en la circulación periférica, de manera que pueden dilatar
selectivamente arterias, venas o ambas de forma conjunta.

Ya sabemos que una precarga demasiado elevada hace más
difícil la contracción cardiaca y disminuye la eficacia del bombeo con
un descenso significativo del GC. Su disminución se consigue
mediante la utilización de diuréticos, como ya explicamos
anteriormente, ya que consiguen un menor volumen sanguíneo, o
bien recurriendo al empleo de vasodilatadores venosos, que
aumentan la capacidad del lecho venoso para almacenar sangre.

Además, una poscarga elevada dificulta la eyección sistólica y
en este sentido, la utilización de vasodilatadores arteriales ayuda a


aumentar el calibre de las arterias y disminuye la resistencia
vascular.

La elección del tipo de vasodilatador dependerá de la
fisiopatología de la IC que presente un determinado paciente en
cuestión, los signos clínicos, la experiencia clínica del veterinario, la
disponibilidad de una monitorización hemodinámica, las posibles
interacciones con otros fármacos que deban ser empleados, etc.

VASODILATADORES ARTERIALES

Estos agentes relajan el músculo liso de la pared arteriolar,
disminuyendo la resistencia vascular sistémica, la presión sanguínea
arterial y la poscarga cardiaca.

Los vasodilatadores arteriales están representados básicamente
por la hidralazina, el diazóxido y el minoxidilo.

La hidralazina es el más experimentado y actúa en las arterias
sistémicas incrementando los niveles de prostaciclina, por lo que
relaja la musculatura lisa. Se utiliza en casos de hipertensión
sanguínea.

Dentro de los efectos adversos de la hidralazina se encuentra la
posibilidad de producir una hipotensión brusca y la aparición
consecuente de taquiarritmias reflejas, que pueden poner en peligro
la vida del animal. Su utilización debe vigilarse de manera muy
estrecha por la cercanía de las dosis terapéuticas y las dosis tóxicas
por lo cual es aconsejable la hospitalización del animal durante las
primeras horas o días de tratamiento.

VASODILATADORES VENOSOS

Los venodilatadores relajan las paredes del sistema venoso
actuando sobre la musculatura lisa de dichas paredes y aumentando
su capacidad de almacenar sangre. De este modo, disminuyen la
precarga y reducen la congestión pulmonar, la formación de edemas
y las efusiones líquidas en pacientes con ICC.

Un beneficio adicional a esta disminución de la precarga puede


añadirse al descender también el volumen del ventrículo izquierdo ya
que disminuye el retorno venoso, consiguiendo reducir, por lo tanto,
la tensión de sus paredes y la poscarga.

Dentro de este grupo de vasodilatadores venosos podemos
incluir: los nitratos, los nitritos y otros derivados, entre los cuales
destaca la nitroglicerina.

Los nitratos estimulan la guanilato-ciclasa, enzima que
interviene en la producción de guanosin-monofosfato (GMP). La
estimulación de la producción de GMP acelera la pérdida de iones
calcio de las fibras musculares lisas de las paredes de los vasos,
dando lugar a su relajación y por lo tanto a la vasodilatación.

Al igual que con el resto de los vasodilatadores, la hipotensión
es un riesgo a tener en cuenta cuando su utilización es en dosis
excesivas o en situaciones clínicas inapropiadas.

VASODILATADORES MIXTOS

Los tratamientos con vasodilatadores arteriales o mixtos deben
establecerse cuidadosamente y, normalmente, de manera gradual
para evitar la hipotensión que puede generarse, apareciendo
entonces una situación en la que el corazón suele responder con una
taquicardia.

Los vasodilatadores mixtos comprenden los siguientes grupos
de medicamentos:

Bloqueantes adrenérgicos.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
(i-ECA).

Bloqueantes del canal del calcio.

Análogos sintéticos de la dopamina: ibopamina.

BLOQUEANTES ADRENERGICOS


a) Alfabloqueantes

Se trata de un grupo de fármacos que bloquea selectivamente los
receptores alfa-1 adrenérgicos postsinápticos que median la
vasoconstricción de las paredes tanto arteriales como venosas.

No modifican, por tanto, ni la frecuencia cardiaca ni el GC.

En pacientes humanos, la ventaja que se consigue con la
reducción de la precarga y la poscarga se ve limitada porque se ha
observado tolerancia farmacológica y el posible desarrollo de una
taquicardia refleja.

Dentro de este grupo se encuentra el prazosín, de cierta difusión
en cardiología veterinaria. Aunque el prazosín induce mejorías
hemodinámicas a corto plazo, su utilización a largo plazo no modifica
favorablemente los síntomas, la tolerancia al ejercicio físico o la
supervivencia.

Recientemente se han comercializado otras quinazolinas de este
grupo como el doxazosín y el terazosín, con las ventajas añadidas de
una sola administración diaria frente a las dos que exige el prazosín
y que además mejoran el perfil lipídico de los pacientes en
tratamiento.

b) Bloqueantes alfa y beta

Se trata de un grupo de fármacos que produce un bloqueo
beta-adrenérgico no selectivo y un bloqueo selectivo alfa-adrenérgico
de tipo 1.

El representante de este grupo es el labetalol, del que existen
muy pocas referencias de uso en pequeños animales.

Entre los agentes más prometedores destacan los nuevos
bloqueantes beta-adrenérgicos que dilatan los vasos sanguíneos
periféricos por acción directa (bucindolol) o bien actuando como
antagonistas de los receptores alfa-adrenérgicos, como es el caso del
carvedilol. En ensayos clínicos controlados en medicina humana,
ambos fármacos han producido efectos hemodinámicos y clínicos


beneficiosos a largo plazo, con tan sólo un escaso riesgo de
reacciones cardiovasculares adversas.

c) Betabloqueantes

Es un grupo de fármacos que, prácticamente, no se utiliza
como vasodilatadores directos sino como antiarrítmicos y tienen un
efecto inotrópico y cronotrópico negativo.

Entre los betabloqueantes simpáticos, el propranolol es el
medicamento más utilizado. Tiene una función betabloqueante de
carácter genérico, es decir, afecta tanto a receptores beta-1 como
beta-2, de tal modo que este efecto beta-2 puede producir,
fundamentalmente, broncoconstricción y estimulación del tejido
pancreático productor de insulina. En consecuencia, no se debe
emplear si concurre en el perro una diabetes mellitus o una
enfermedad respiratoria. Además, su utilización está asociada, en
escasas ocasiones, a una cierta intolerancia gastrointestinal.

El otro tipo de betabloqueantes son los selectivos de los
receptores beta-1, que son los predominantes en el tejido cardiaco. El
principal representante es el atenolol que, con esta especificidad
relativa, logra disminuir al mínimo los efectos secundarios del
propranolol.

d) INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION DE LA
ANGIOTENSINA (i-ECA)

Como su nombre sugiere, estos fármacos inhiben
competitivamente la enzima de conversión de la angiotensina (ECA),
que participa en el metabolismo de la angiotensina I para
transformarse en angiotensina II. Como resultado, la actividad de la
angiotensina II disminuye, y esto contrarresta algunos de los efectos
secundarios ocasionados por el eje renina-angiotensina-aldosterona
en pacientes con ICC. Gracias a la venodilatación y la dilatación
arterial que producen, se reduce la retención de sodio y agua al
descender la concentración plasmática de aldosterona, disminuyendo
también tanto la precarga como la poscarga.

En definitiva, estos vasodilatadores mixtos afectan tanto a las


venas como a las arterias y tienen una acción balanceada más fácil
de manejaR.

Los efectos secundarios de hipotensión son escasos y pueden
eliminarse administrando a los pacientes dosis gradualmente
crecientes hasta lograr el efecto clínico deseado.

El captopril fue el primer medicamento del grupo en ser
utilizado, pero actualmente, la intolerancia gastrointestinal y la
pérdida de apetito inducida por el mismo, además de la necesidad de
tres administraciones diarias, han contribuido a que sea sustituido
en la clínica de animales de compañía progresivamente por el
enalapril.

El maleato de enalapril tiene una duración de acción mayor
que el anterior fármaco y aporta una serie de ventajas muy
apreciables como exigir solamente dos administraciones diarias,
carencia de intolerancia gastrointestinal frecuente y ausencia de
variaciones en el apetito del paciente.

Otros medicamentos del grupo que aportan algunas mejorías en
el perfil clínico del tratamiento, son los siguientes:

El perindopril incluye como ventaja en su documentación
técnica una única administración diaria.

La utilización de quinapril aporta la misma ventaja pero
encarece económicamente el tratamiento.

El lisinopril no necesita un paso hepático para ser activo
sino que ya es activo en la forma oral empleada. De este
modo, un paciente con una función hepática disminuida
debería beneficiarse de su utilización, pero por el
momento, no existen estudios en medicina veterinaria que
comprueben esta ventaja.

El fosinopril mantiene una doble vía de eliminación:
hepática y renal. Por lo tanto, si una de estas vías falla en
cuanto a su eficacia, la otra vía activa es capaz de eliminar
el 100 % de fosinopril, de manera que se impide la


acumulación del medicamento en el paciente y la
presentación de efectos tóxicos por dicha acumulación.

La presentación farmacéutica del trandolapril impide su
utilización en pacientes de pequeño tamaño, pero con una o dos
administraciones diarias, obtenemos un coste económico del
tratamiento considerablemente menor que con otros fármacos del
grupo.

e) Bloqueantes de los canales celulares del calcio

Este grupo de medicamentos, está compuesto por fármacos que
pueden producir un efecto vasodilatador coronario y periférico por
relajación del músculo liso, al bloquear la entrada del ión calcio a las
células a través de los denominados canales lentos. Además, los
bloqueantes del canal del calcio pueden deprimir la contractilidad
cardiaca y actúan fundamentalmente como antiarrítmicos.

Farmacológicamente se clasifican en cuatro grupos, pero la
experiencia clínica en medicina veterinaria de animales de compañía
sólo abarca el primero de ellos.

Dentro de este primer grupo se encuadran aquellos fármacos
que tienen efecto sobre la conducción cardiaca, prolongando la
conducción AV y el período refractario. El grupo se divide a su vez en
dos subgrupos: las fenilalquilaminas, representadas por el
verapamil y las benzotiazepinas, donde se clasifica el diltiazem.

El verapamil disminuye la frecuencia cardiaca pero presenta
como inconveniente su capacidad para reducir de forma dramática la
fuerza de contracción cardiaca.

El diltiazem posee un efecto similar sobre la frecuencia cardiaca
y además presenta la ventaja de haber reducido notablemente los
efectos indeseables de disminución de la contractilidad miocárdica
que presenta el verapamil.

El diltiazem es el tratamiento de elección en los casos de
patologías cardiacas en los que la frecuencia está por encima de los
límites normales, la fuerza de contracción cardiaca es básicamente


normal y no hay un cuadro clínico de ICC descompensada.

ANALOGOS SINTETICOS DE LA DOPAMINA: IBOPAMINA

Se trata de una nueva opción terapéutica que puede resultar
interesante en algunos casos de ICC en el perro y que puede sustituir
a los inhibidores de enzima de conversión de angiotensina en casos
en los que hayan ocasionado efectos secundarios intolerables o que
tengan alguna contraindicación clara o sus efectos no hayan sido los
esperados.

FARMACOCINETICA

La ibopamina, cuya fórmula química es (N-metildopamina, 3,4
diisobutiril ester) es un análogo sintético de la dopamina, que se
administra por vía oral y convierte rápidamente en su metabolito
activo, la epinina (N-metildopamina), gracias a la hidrólisis que llevan
a cabo las estearasas intestinales, hepáticas y plasmáticas. La
repetición de dosis administradas por vía oral de manera regular,
constante y repetida no modifica de forma importante la
farmacocinética de la ibopamina.

La epinina, en definitiva, es una catecolamina cuyo perfil
farmacológico es similar al de la dopamina.

A pesar de la utilidad de la dopamina en el tratamiento de la IC,
ésta se inactiva cuando se administra oralmente por lo cual debemos
recurrir a ella sólamente cuando queremos utilizarla por vía
intravenosa, en infusión continua lenta a velocidad constante
controlada.

La gran ventaja que ofrece la ibopamina en este sentido es que
una vez que ingresa en el organismo por vía oral, se transforma
rápidamente en epinina gracias a la hidrólisis enzimática que ya
hemos comentado y ejerce su acción biológica como tal.

La epinina puede ser eliminada posteriormente por conjugación
hepática con sulfato inorgánico o con ácido glucurónico.

La epinina puede ser también metabolizada por los sistemas


enzimáticos mono-amino-oxidasa y catecol-metil-transferasa para
producir ácido homovanílico (HVA) y ácido dihidróxifenilacético
(DOPAC) y sus respectivos conjugados sulfato y glucurónico. Se ha
comprobado que no existe un posible riesgo de saturación de las vías
enzimáticas de eliminación incluso con la administración crónica del
medicamento.

Finalmente, la epinina, una vez metabolizada, es excretada
predominantemente a través del riñón. Los niveles de creatinina
plasmática y la edad del paciente influyen de forma lineal y directa
sobre la duración de la vida media plasmática y las concentraciones
plasmáticas máximas; por el contrario, el grado de ICC según los
criterios de la NYHA, no altera estos parámetros.

EFECTOS NEUROHUMORALES Y AUTONOMICOS

La ibopamina actúa por estimulación de las vías
dopaminérgica, beta-adrenérgica y alfa-adrenérgica. La afinidad de la
ibopamina hacia estos receptores específicos mantiene el siguiente
orden: Dopamina DA1 = Dopamina DA2 >> beta-2 >> beta-1 >> alfa.

La acción vasodilatadora de la ibopamina parece estar asociada
tanto con la estimulación de los receptores dopaminérgicos como
con la de los beta-adrenérgicos.

A bajas concentraciones, la ibopamina activa los receptores
dopaminérgicos DA1 postsinápticos lo cual produce una
vasodilatación y un aumento del flujo sanguíneo renal, un aumento
del volumen urinario y una mayor excreción de sodio.

La estimulación de los receptores presinápticos DA2 reduce la
liberación de noradrenalina, originando un descenso en los niveles
de noradrenalina plasmática y en la resistencia vascular periférica y
siendo parcialmente responsable de un aumento de la diuresis y
natriuresis. Disminuye por tanto la poscarga cardiaca y mejora el
funcionamiento cardiaco consiguiendo un aumento del GC.

De hecho, si tratamos a los pacientes con ibopamina, se obtiene
una disminución muy significativa y pronunciada de los niveles
plasmáticos de noradrenalina. En otras palabras, cuando el impulso


simpático se hace más pronunciado en pacientes con IC debido a la
evolución de la enfermedad o al ejercicio, el fármaco tiene un efecto
modulador; si la activación simpática tiene un nivel muy elevado, la
suprime; y si esta activación es baja, mantiene todavía algún efecto
significativo pero no tan pronunciado.

En diferentes estudios clínicos se encontró un efecto similar
sobre los niveles de aldosterona plasmática. Vemos que los pacientes
tratados con ibopamina mostraron una disminución significativa de
estos después del tratamiento.

Es interesante señalar que los pacientes con los niveles de
aldosterona plasmáticos más altos al comienzo del estudio mostraron
la disminución más pronunciada.

Se han encontrado resultados similares para la renina
plasmática y la angiotensina II plasmática.

Cuando se utilizan dosis más elevadas de ibopamina, la
estimulación de los receptores miocárdicos adrenérgicos beta-1 y
beta-2, induce una reducción en la resistencia periférica y pulmonar
y un aumento del diferencial de presión ventricular izquierda con
respecto al tiempo y el volumen de eyección, sin afectar a la
frecuencia cardiaca, es decir, mejora la fracción de eyección
ventricular, provoca una disminución del volumen residual
telesistólico en el ventrículo izquierdo y, en consecuencia, del estrés
de sus paredes y mejora la relajación miocárdica ventricular, y con
ello su llenado diastólico.

Hemos de destacar que la acción inotrópica positiva mediada
por los receptores adrenérgicos beta-1, parece ser menos importante
que la actividad vasodilatadora de esta droga a la hora de explicar los
efectos beneficiosos de este tratamiento en pacientes con ICC.

Los niveles plasmáticos de epinina producidos por las dosis
terapéuticas usuales de ibopamina, no producen modificaciones en
la contractilidad miocárdica y los índices isovolumétricos del estado
inotrópico.

Finalmente, un estímulo adrenérgico beta, tanto beta-2


sistémico como beta-1 miocárdico, es capaz de provocar una
reducción en la resistencia vascular periférica y pulmonar, tiene
además un efecto inotrópico positivo y produce un aumento del GC
por incremento en el volumen de eyección, todo ello sin modificar la
frecuencia cardiaca.

Por lo tanto, cuando utilicemos medicamentos como la
ibopamina, debemos pensar que estaremos provocando un estímulo
sobre los receptores dopaminérgicos DA1 y DA2, un pequeño o nulo
estímulo sobre los receptores beta-1 y un estímulo sobre los
receptores beta-2. Debemos considerar siempre que, probablemente,

el estímulo sobre los receptores beta-1 y beta-2 se pierde con el
tratamiento crónico.

Una diferencia observada entre la ibopamina y la dopamina es
que la administración de dopamina aumenta los niveles de
noradrenalina plasmática mientras que la ibopamina se comporta de
manera contraria, disminuyendo los niveles de noradrenalina.

Otros estudios, en este caso llevados a cabo en perros bajo
anestesia general, confirman que la administración de dopamina por
vía intravenosa aumenta la frecuencia cardiaca mientras que la
administración de ibopamina no aumenta dicha frecuencia.

CONSECUENCIAS HEMODINAMICAS

Desde el punto de vista hemodinámico, la afinidad de la
ibopamina hacia los receptores miocárdicos se traduce en:

-Una pequeña o nula modificación de la frecuencia cardiaca y
presión arterial media.

-Un descenso de las presiones sanguíneas pulmonares.

-Un aumento del GC.

-Un aumento del volumen sistólico.

-Un aumento de los índices de trabajo ventricular izquierdo.


-Un descenso de la resistencia vascular periférica.

Expresados tales efectos de otro modo, la ibopamina posee la
ventaja de ejercer efectos vasodilatadores y no provocar aumentos
secundarios ni de la frecuencia cardiaca ni de la presión arterial
media.

La ibopamina tiene de forma aditiva, no solo un efecto
vasodilatador a nivel renal como hemos visto, sino que produce una
significativa vasodilatación vascular coronaria, cerebral y
mesentérica, junto con un discreto efecto inotrópico positivo
dependiente de la dosis utilizada.

La ibopamina consigue, además, disminuir la activación simpática
existente previamente en los enfermos con ICC, inhibir el eje
renina-angiotensina-aldosterona-ADH y desarrollar un efecto
natriurético directo.

La ibopamina mantiene de forma continuada las mejorías
neurohumorales, renales y hemodinámicas que induce en pacientes
con ICC bajo tratamiento, haciéndolo sin afectar de manera
importante a la frecuencia cardiaca o la presión sanguínea. La
ausencia de tales efectos poco deseables, permite la combinación de
ibopamina con otros medicamentos como los i-ECA o los diuréticos
sin que aparezcan efectos secundarios de bajo GC o hipotensión.

EJE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

El estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH
produce una retención de agua y sodio a nivel renal, una
vasoconstricción periférica con aumento de la poscarga cardiaca,
aumento en los niveles circulantes de noradrenalina y alteraciones
electrolíticas que empeoran el funcionamiento eléctrico cardiaco.

Del mismo modo que en algunos enfermos con ICC se
encuentran niveles plasmáticos elevados de aldosterona y de renina
(medida como actividad plasmástica de renina) y en otros enfermos
no existen estas elevaciones, encontramos que en algunos enfermos
con ICC, la ibopamina modifica los niveles iniciales de aldosterona y
actividad plasmática de renina, mientras que en otros enfermos lo


hace de manera menos evidente o no los modifica.

A pesar de estas variaciones en diferentes estudios clínicos, las
conclusiones finales apuntan hacia un efecto cláramente positivo
sobre la reducción de los niveles plasmáticos de:

-Aldosterona.

-Actividad plasmática de renina.

-Noradrenalina.

Conociendo que, cuanto más elevado es el nivel inicial de estas
hormonas en un paciente, mayor es la disminución de los niveles
circulantes de las mismas que produce el tratamiento con
ibopamina, es interesante destacar que, aparentemente, estos efectos
son tanto más evidentes clínicamente cuanto más los necesitan los
pacientes sometidos al tratamiento.

EFECTOS RENALES

A raíz del descubrimiento de la ibopamina, estudios tempranos
en medicina humana llevados a cabo en pacientes con ICC
permitieron destacar un efecto beneficioso pronunciado en la función
renal, efecto caracterizado por un aumento en un 40-50% en la
excreción renal de sodio y el aclaramiento de la creatinina después
de recibir dosis bajas o moderadas de ibopamina. No obstante, otros
datos más recientes sugieren que los efectos renales de la ibopamina
en la ICC son menos pronunciados. Actualmente, queda todavía por
aclarar si la ibopamina aumenta la velocidad de filtración glomerular
y el flujo renal plasmático, debido a los diferentes resultados
obtenidos en trabajos hasta el momento.

La ibopamina aumenta los niveles de diuresis mediante el
estímulo de los receptores dopaminérgicos renales, el estímulo
alfa-adrenérgico es menos importante y el estímulo beta-adrenérgico
no juega un papel importante en este efecto farmacológico.

Dada la habitual combinación de alteraciones de la función
renal y la cardiaca de forma entrelazada y conjunta en un número


elevado de pacientes, es difícil encontrar efectos estables, constantes
y con significado estadístico claro cuando se estudian parámetros de
función renal. En algunos trabajos, los enfermos de ICC mejoran sus
parámetros de funcionalidad renal cuando además de la ICC
padecen una insuficiencia renal crónica más o menos acusada; por
el contrario, si los enfermos tenían una buena función renal previa,
tales parámetros no sufren ninguna variación significativa.

En términos generales, la ibopamina aumenta la diuresis, el
flujo sanguíneo renal, el aclaramiento de creatinina y de electrolitos y
todo ello sin modificar la frecuencia cardiaca, la presión sanguínea o
el peso corporal. El grado en que se presentan estos efectos varía,
como hemos indicado, en función de que se trate de pacientes
voluntarios sanos, enfermos con ICC o enfermos con ICC e
insuficiencia renal crónica asociada.

EQUILIBRIO RENAL DEL SODIO

En pacientes con ICC se produce una retención renal de sodio y
de agua, junto a otros electrolitos, como resultado de la activación de
los mecanismos compensadores y de reserva formados por el sistema
simpático y el eje renina-angiotensina-aldosterona.

La vasoconstricción renal y la elevación de los niveles de
aldosterona circulante, producen esta modificación en la eliminación
renal de sodio que se debería compensar con la liberación del péptido
atrial natriurético. Cuando falla la regulación compensatoria, se
provoca un acúmulo de sodio en cantidades anormales y no siempre
en sangre circulante. Entre otras localizaciones y con varios efectos
clínicos, encontramos un incremento del sodio en las paredes
vasculares provocando un aumento de su rigidez y pérdida de
elasticidad; también aumenta, aunque de forma más discreta, el
contenido de sodio en sangre circulante y en los líquidos corporales
extravasculares. Las consecuencias inmediatas a esta retención renal
de sodio son una mayor cantidad total de sodio corporal y un
aumento de la precarga y poscarga cardiacas.

La ibopamina es capaz de mejorar la situación descompensada
que se produce en fases avanzadas del proceso ya que aumenta la
excreción renal de sodio por efecto directo de la epinina, disminuye el


grado de vasoconstricción que dificulta el flujo sanguíneo renal y
además, bloquea la liberación de aldosterona, el mineralocorticoide
que regula por excelencia la eliminación de sodio y potasio.

Al modificar todos estos parámetros, se eliminará una mayor
cantidad de sodio y, consecuentemente, de agua y otros electrolitos,
disminuyendo así la precarga y los síntomas congestivos, la
presencia de edemas de cualquier localización, y la poscarga.

Del mismo modo que no todos los pacientes con ICC mantienen
los parámetros de eliminación de sodio (fracción de excreción) de
forma constante en niveles anormalmente elevados, encontraremos
también enfermos con ICC y niveles de aldosterona plasmática
elevados y otros grupos con tales niveles prácticamente normales. La
existencia de estos grupos de enfermos con clínica similar y
variaciones analíticas de cierta relevancia, grupos poco definidos y
escasamente comprendidos hasta el momento, se acompaña de
forma paralela por diferentes resultados analíticos cuando reciben
tratamiento con ibopamina: mientras algunos pacientes ven
modificarse de forma muy evidente sus parámetros de funcionalidad
renal, fracción de excreción de sodio y aldosterona plasmástica, otros
pacientes no presentan efectos secundarios perjudiciales pero
tampoco parecen beneficiarse de ningún efecto evidente sobre los
niveles de retención de sodio y aldosterona.

Podemos concluir que existen varios mecanismos que pueden
verse modificados por la utilización de ibopamina, que tales
mecanismos no están activados del mismo modo y con la misma
intensidad en todos los pacientes con ICC y que, por tanto, no todos
los enfermos que reciban ibopamina se verán beneficiados del mismo
modo y con la misma intensidad, por el efecto natriurético intrínseco
y mediado por la aldosterona que produce el medicamento.

EFECTOS ELECTROFISIOLOGICOS

Los efectos electrofisiológicos de la ibopamina han sido
evaluados mediante estimulación eléctrica programada y
monitorización con Holter en pacientes de medicina humana.

Así pues, administrando la dosis habitual en personas, es decir,


1,2 mg/Kg/8-12h-PO, no se obtuvieron en diferentes estudios
incrementos en arritmias y ningún trabajo aportó efectos
proarrítmicos relevantes. Dosis muy elevadas de ibopamina, pueden
producir un estímulo adrenérgico de tipo beta-1 en el miocardio con
el efecto arritmogénico perjudicial consecuente.

Los estudios clínicos sobre los efectos proarritmogénicos de la
ibopamina son múltiples y tan solo ocasionalmente se ha
comprobado la existencia de una exacerbación de las arritmias
existentes o el desarrollo de otras de nueva aparición. Las
comparaciones estadísticas apoyan el hecho de que la ibopamina, a
las dosis terapéuticas recomendadas, no afecta a los parámetros
electrocardiográficos más importantes y no provoca arritmias.

Incluso las combinaciones de ibopamina con nifedipino,
captopril, enalapril, digoxina, nitroprusiato, nitroglicerina,
furosemida y varios antiarrítmicos, no provocan un aumento
significativo de la incidencia de arritmias cardiacas en los sujetos
estudiados, ya sean voluntarios sanos o pacientes con ICC
espontánea.

Si podemos disminuir la activación neurohumoral en la ICC,
esto podría tener también un efecto muy favorable sobre las
arritmias y por tanto modificar la seguridad de un modo positivo.

De hecho, en estudios recientes realizados en un número
sustancial de pacientes humanos y comparados con placebo, se
demostró que tras administrar ibopamina después de un periodo de
estabilización basal, las extrasístoles ventriculares no aumentaron e
incluso en algunos casos disminuyeron; sucedió lo mismo con los
latidos prematuros supraventriculares.

No es posible demostrar estadísticamente un efecto beneficioso
significativo en todos los pacientes dadas las amplias variaciones
intraensayo de estos pero, por lo menos, no existe una acción
farmacológica adversa producida por los efectos de la ibopamina
sobre el funcionamiento eléctrico cardiaco.

SEGURIDAD


Existen tres factores con un posible efecto perjudicial sobre la
seguridad del uso de medicamentos en cardiología:

-En primer lugar, si un medicamento causa arritmias cardiacas, no
se puede considerar seguro en la IC y este efecto se ha
comprobado en la mayoría de los estudios clínicos con fármacos
inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona y
enoximona). Sin embargo, no se han observado arritmias
cardiacas administrando ibopamina.

-Si el fármaco tiene acción inotrópica positiva, tampoco tendrá un
efecto favorable a largo plazo. Se ha demostrado que la ibopamina
carece de acción inotrópica positiva significativa.

-El aumento de la actividad neurohumoral es el tercer factor con
acción perjudicial para la seguridad, y, como hemos visto, la
ibopamina tiende a disminuir dicha activación.

De este modo, contamos con un fármaco que no produce
arritmias, no tiene acción inotrópica positiva en las dosis
recomendadas y no parece contribuir a un exceso de actividad
neurohumoral; estos son los motivos por los cuales se considera que
la ibopamina es un fármaco seguro.

DOSIS Y ADMINISTRACION

La dosis oral de ibopamina en pacientes con ICC es de 1,2-2,4
mg/Kg/8-12h-PO. Este es el rango de dosificación para los casos
habituales en la práctica clínica. La valoración individualizada de
dicha dosis ha de tenerse en cuenta siempre si queremos obtener el
máximo beneficio, debido a que la respuesta en los diferentes
pacientes suele variar.

Dosis de ibopamina de 1,2-2,4 mg/kg/8-12 h-PO producen
efectos semejantes a los de un goteo con velocidad controlada de
2,0-6,0 mcg/kg/minuto de dopamina en pacientes humanos.

Como es natural, en la IC grave será necesario utilizar
cualquier dosis que provoque beneficios y quizá se deban añadir
otros fármacos mientras que en los casos leves se puede utilizar la


ibopamina en terapia monofármaco.

Aunque no parecen ser imprescindibles los ajustes en la
dosificación en pacientes de edad avanzada o con daño hepático o
renal, el tratamiento con ibopamina debería comenzarse en dichos
casos con la dosificación más baja recomendada, valorando la
posibilidad de aumentarla de forma gradual y progresiva según la
evolución clínica del paciente.

UTILIZACION DE LA IBOPAMINA EN LA ICC

La ibopamina es un medicamento novedoso dentro de la
medicina clínica, de ahí que las conclusiones que se obtienen de los
estudios que se realizan y que progresivamente van finalizando,
estén sometidas a frecuentes variaciones a medida que concluyen
dichos estudios y se amplia la experiencia clínica con este
medicamento. Debemos ser conscientes de esta realidad para
comprender que el lugar que ocupa la ibopamina en el tratamiento
de la ICC podría verse modificado en un futuro.

En algunos estudios de medicina humana, la ibopamina resultó
ser tan efectiva en el tratamiento de la ICC en fase compensada como
el enalapril; de hecho, la combinación de ibopamina y enalapril
supuso una efectividad aumentada y sinérgica particularmente
importante.

En un estadío de ICC más avanzado, la digoxina pareció ser
igual o más efectiva mientras que la ibopamina fue de mayor ayuda
en pacientes con enfermedad moderada.

La ibopamina puede administrarse independientemente o bien
en tratamientos combinados junto con digoxina, diuréticos e i-ECA
en pacientes con ICC avanzada.

Debido a su acción vasodilatadora mixta, la ibopamina puede
también emplearse como alternativa a los i-ECA, en pacientes en los
cuales estos medicamentos no surjen efecto o en aquellos que no
toleren los efectos secundarios de los i-ECA como la posible
hipotensión o la presencia de tos.


En cuanto a la hipotensión, existe un estudio que indicó que la
administración conjunta de nitroglicerina más ibopamina era más
favorable que la administración conjunta de nitroglicerina más
nifedipino en pacientes hipotensos con IC.

En cuanto a la relación que existe entre la ibopamina y los
diuréticos, la ibopamina es de utilidad como tratamiento de primera
linea en pacientes con ICC temprana o moderada tanto en terapia
monofármaco como en combinaciones con dosis bajas de diuréticos.

Parece ser que la administración de ibopamina, permite reducir
la dosis necesaria de furosemida y de hecho, cada vez son más los
estudios que sugieren que el tratamiento con ibopamina disminuye
la necesidad de terapia diurética conjunta.

Otros trabajos parecen indicar que el efecto renal de la
ibopamina en cuanto a diuresis es menor que el de la furosemida.

Los efectos cardiacos y renales producidos por la ibopamina la
sitúan como uno de los fármacos de elección en pacientes que
además de una ICC que no requiera ingreso en unidad de cuidados
intensivos, estén afectados por una alteración de su funcionalidad
renal ; es decir, cuando exista una ICC y una IRC, la ibopamina
debería considerarse como una de las primeras elecciones de
tratamiento médico.

TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS

Generalmente, la ibopamina es bien tolerada y la incidencia de
efectos secundarios es baja.

Los efectos secundarios más frecuentes observados en
diferentes estudios fueron las nauseas u otros transtornos
gastrointestinales, dolor torácico, disnea y malestar y fueron de
escasa frecuencia de presentación e importancia.

En un estudio realizado sobre un elevado número de pacientes
con ICC, un cierto porcentaje de entre ellos desarrollaron efectos
adversos, y no en todos ellos, pero si nuevamente en un cierto
porcentaje de enfermos, se podían relacionar esos efectos con el


tratamiento que recibían de ibopamina.

La sintomatología cardiaca y digestiva fue la más frecuente
mientras que los síntomas referentes al sistema nervioso central y al
sistema endocrino fueron menos frecuentes.

No se han encontrado efectos metabólicos adversos en
pacientes tratados con ibopamina y que padecían, además de la ICC,
una diabetes mellitus o patologías pulmonares obstructivas crónicas.

En este aspecto, otras alteraciones de escasa entidad clínica
que pueden aparecer son disminuciones moderadas de los niveles de
prolactina en aquellos sujetos sometidos al tratamiento. La
importancia real de este hecho aún no se ha demostrado, pero
parece ser que en la inmensa mayoría de los enfermos, esta
modificación carecería de importancia.

Tampoco se han encontrado efectos adversos sobre la
funcionalidad renal, mejorándose la diuresis y el flujo sanguíneo
renal en pacientes afectados de cierto grado de insuficiencia renal.

Otros efectos adversos que tuvieron lugar en un escaso número
de pacientes humanos fueron: pesadillas transitorias, procesos
respiratorios, zumbidos y exceso de sudoración.

Las dosis terapéuticas no resultan proarrítmicas pero en
pacientes con graves arritmias preexistentes, el tratamiento con
ibopamina debe hacerse bajo un riguroso control ya que existe la
posibilidad de una exacerbación del problema arrítmico.

En todos los estudios clínicos comparativos realizados, los
efectos secundarios de la ibopamina fueron comparables a los
producidos por otros tratamientos más tradicionales de la ICC:
captopril, enalapril, digoxina o diuréticos en general.

CALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA

Poco cabe decir acerca de estos datos puesto que en medicina
humana los resultados obtenidos de diferentes estudios todavía no
están disponibles al exigir un plazo de tiempo muy amplio. En


medicina veterinaria no existe ningún trabajo llevado a cabo a este
respecto.

El hecho de que la ibopamina utilizada en personas con ICC
mejora su calidad de vida, parece estadísticamente comprobado a lo
largo de diversos estudios clínicos, pero se desconoce si este
tratamiento prolonga o no la vida de los pacientes.

Varios estudios se están realizando actualmente en Europa
cuyos resultados estarán disponibles en un futuro próximo.
Esperamos que las conclusiones que de ellos se deriven nos ayuden
a contestar las preguntas que quedan aún sin respuesta y a
determinar el lugar que debe ocupar la ibopamina en el tratamiento
de la ICC.

IBOPAMINA EN CANINOS

Los avances en medicina veterinaria, siempre por detrás de
aquellos obtenidos en medicina clínica humana o en estudios de
investigación médica experimental en los que se involucran pacientes
caninos, no se han beneficiado todavía de la inclusión de este
fármaco de una manera rutinaria en protocolos de tratamiento
estandarizado de pacientes cardiópatas caninos espontáneos. De
hecho, únicamente cabe reseñar algunos estudios experimentales
puntuales en un número mínimo de pacientes.

Las comprobaciones hemodinámicas expresadas en los últimos
congresos de medicina clínica y que ya hemos resaltado
anteriormente, han sido verificadas también en estos perros bajo
condiciones de anestesia general, pero la dificultad de establecer una
dosis equivalente entre el perro y el hombre, nos hace dudar acerca
de la posibilidad de extrapolar a nuestros pacientes caninos algunos
de los resultados obtenidos.

El efecto vasodilatador arteriovenoso que se concede
actualmente a este fármaco en medicina clínica, es el responsable
que nos permite sospechar que este medicamento podría tener un
lugar en medicina veterinaria, concretamente en el tratamiento de la
ICC canina.


Los resultados obtenidos en perros y en tejido cardiaco canino
sano aislado, no son completamente idénticos a los obtenidos en
sujetos humanos. Cierta discrepancia de algunos datos
experimentales y la ausencia de dosis estandarizadas, utilizadas por
vía oral en un número significativo de perros, incluso sanos y sin
patologías cardiacas, dificultan la extrapolación directa de resultados
experimentales entre caninos y humanos. No hay ningún estudio que
involucre un número significativo de pacientes caninos sanos y aún
existe una mayor carencia de datos clínicos al administrar
ibopamina en dosis estandarizadas orales a perros con patologías
cardiacas espontáneas.

En sujetos sanos humanos voluntarios, junto a los efectos
vasodilatadores y diuréticos encontrados, se ha podido comprobar
que la ibopamina puede aumentar la presión de llenado ventricular,
un efecto que básicamente deberíamos considerar perjudicial en el
sujeto canino cardiópata. Por el contrario, en sujetos caninos sanos,
se ha comprobado que la ibopamina mejora la relajación
isovolumétrica de la primera fase de la diástole ventricular, un efecto
cláramente positivo en perros cardiópatas. La constatación del efecto
beneficioso de la ibopamina en el perro cardiópata, debería apoyarse
en estudios clínicos más amplios, aún pendientes de realización.

INOTROPOS POSITIVOS

La fuerza de contracción cardiaca se relaciona directamente con
la concentración de calcio intracelular en los miocitos ventriculares.
Cuando un potencial de acción despolariza el sarcolema de la célula
miocárdica cardiaca, su membrana celular se vuelve permeable a los
iones sodio. El sodio entra en la célula debido a que existe una
mayor concentración de iones sodio en el espacio extracelular que en
el medio intracelular. Pero el sodio abre también otros canales en la
membrana celular cardiaca, facilitando de este modo la entrada de
calcio en dicha célula. Es este aumento de la concentración de calcio
intracelular quien pone en movimiento la descarga del calcio
almacenado en el retículo endoplasmático, el cual reacciona con las
proteinas contráctiles celulares e inicia la contracción cardiaca.

En la superficie de la célula cardiaca existen principalmente
receptores simpáticos adrenérgicos de tipo beta-1, sensibles a las


catecolaminas circulantes o a las catecolaminas liberadas localmente
por el estímulo del sistema nervioso simpático. La estimulación de
los receptores beta activa la adenil-ciclasa, enzima que está asociada
a la membrana celular. Esta enzima es responsable de la hidrólisis
del adenosin-trifosfato (ATP) a adenosin-monofosfato cíclico (AMP
cíclico). Finalmente, el AMP cíclico tiene varias funciones biológicas
entre las que destacan:

-La activación de la protein-quinasa, que aumenta el flujo de iones
calcio a través de los canales del calcio.

-La activación de una proteina del retículo endoplasmático, que
aumenta su capacidad de almacenar calcio.

Además, los iones calcio que entran en la célula durante la
despolarización, deben retirarse trás la contracción cardiaca y la
encargada de ejercer esta acción será la bomba sodio-potasio.

Se han desarrollado dos tipos de agentes inotrópicos positivos: los
que aumentan la contractilidad cardiaca al elevar la concentración
de AMP cíclico intracelular, ya sea incrementando su síntesis
(agonistas beta-adrenérgicos) o inhibiendo su degradación
(inhibidores de la fosfodiesterasa); y los que aumentan la
contractilidad a través de mecanismos independientes del AMP
cíclico, como la inhibición de la sodio-potasio ATP-asa (digitálicos).

De los dos tipos de agentes, los que actúan sobre el AMP cíclico
dilatan los vasos sanguíneos periféricos además de incrementar la
fuerza contráctil. Sin embargo, en ensayos clínicos controlados por
médicos, ni los agonistas beta ni los inhibidores de la fosfodiesterasa
mejoran los síntomas o la tolerancia al esfuerzo de pacientes con IC,
y el tratamiento a largo plazo con estos fármacos se asocia a
incrementos de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Por otra parte, los glucósidos digitálicos son claramente
beneficiosos en la IC, puesto que consiguen un aumento del volumen
de eyección y este hecho mejora la perfusión renal y disminuye la
actividad del sistema nervioso simpático y del eje
renina-angiotensina-aldosterona.


En medicina humana, la experiencia clínica demuestra que el
tratamiento a largo plazo con digoxina mejora la sintomatología,
prolonga la tolerancia al esfuerzo y reduce el riesgo de progresión
clínica.

La utilización clínica de digitálicos como medicamentos
inótropicos positivos ve cada día como continúa la necesidad de
seleccionar de manera cuidadosa los casos en que su uso puede
suponer una importante ventaja para la calidad o la duración de vida
del paciente, puesto que, a pesar de sus efectos beneficiosos, existen
otras consideraciones a tener en cuenta como su escaso margen de
seguridad por la cercanía entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica
y la incidencia de efectos secundarios como la anorexia, los vómitos,
las diarreas, las crisis nerviosas, el abatimiento, la apatía, las
arritmias cardiacas, etc.

Por el contrario, su utilización en casos de taquiarritmias
supraventriculares es indiscutible, de tal modo que siguen siendo los
medicamentos de elección en estas circunstancias. En este sentido,
los digitálicos actúan por un mecanismo vagomimético por excitación
del centro bulbar donde, gracias a su propiedad anticolinesterásica,
estimulan el nervio vago y se permite con ello una disminución de la
velocidad de conducción nodal y de la frecuencia del automatismo
sinusal.

MEDICAMENTOS COADYUVANTES EN LA IC

Algunas lineas familiares de Boxer y Doberman se benefician
del uso de L-carnitina como suplemento en el tratamiento de la
cardiomiopatía dilatada puesto que parece ser que la L-carnitina
juega un papel en el metabolismo de los ácidos grasos y en la
limpieza de las toxinas mitocondriales.

Aunque el corazón utiliza varios substratos metabólicos para
mantener constante el suministro de energia necesario para una
contracción y relajación efectivas, parece ser que los ácidos grasos de
cadena larga son cuantitativamente los más importantes.

Del mismo modo, se está investigando el papel que desempeña
la taurina como suplemento en el tratamiento de la cardiomiopatía


dilatada del Cocker Spaniel americano.

Por el momento, los estudios que se están desempeñando en
cuanto a la posible adición de estas sustancias en el tratamiento de
patologías cardiacas, no están del todo clarificados, y en lo que a
nosotros respecta, no suponen un punto relevante en la realización

de nuestro trabajo.
Algunos pacientes escogidos
coadyuvante la utilización de
antiarrítmicos o broncodilatadores.
necesitan
antitusígecomo
nos,
tratamiento
antibióticos,

Este último grupo farmacológico de broncodilatadores se utiliza
con frecuencia en problemas respiratorios crónicos asociados a la IC
canina. Son las metil-xantinas grupo farmacológico de la teofilina,
que, además de ser un potente broncodilatador, presenta como
ventajas su efecto diurético suave, inotrópico positivo, euforizante y
estimulante del sistema nervioso central y como inconveniente, una
tendencia a provocar aumentos de la frecuencia cardiaca.