Los pacientes con ICC comienzan reteniendo una cantidad superior a la normal
de sodio, incluso antes de demostrar síntomas clínicos del proceso cardiaco o de sus
consecuencias fisiopatológicas, realmente la capacidad de retención o de eliminación de
sodio, puede usarse como indicio de ICC. Un diagnóstico de la enfermedad cardiaca
permite valorar la posibilidad de instaurar un tratamiento medicamentoso adecuado o
una restricción de sodio moderada como medida de tratamiento precoz y casi
profiláctico. En los pacientes en fases iniciales de ICC en los que instauramos esta
restricción, cesan la retención de sodio y la retención de líquidos consecutiva.

Cuando la enfermedad cardiaca está más avanzada, además de la disminución de
las cifras de sodio ingeridas, habrá que instaurar un tratamiento médico más completo
para compensar la situación clínica. En muchas ocasiones, los pacientes no acuden a la
consulta hasta presentar una ICC en fases II o III (NYHA) y la regla general es que a
partir de la fase II es necesario instaurar un tratamiento médico.

INHIBICION DEL EJE RENINA-ANGIOTENSINA
VASODILATADORES MIXTOS ARTERIO-VENOSOS

La primera ocasión en que se descubrieron productos que de forma específica y
directa inhibían el eje R.A., fue con el estudio de los principios activos del veneno de la
serpiente sudamericana Bothrops jararacá, a partir del cual se aislaron una serie de
albuminoides capaces de potenciar la acción de la bradiquinina, la bradiquinina se
elimina por la acción de quininasas que están, químicamente, muy cercanas a la enzima
de conversión de angiotensina, la cual se bloquea por la misma vía bioquímica y actúa
inhibiendo el eje RA. A partir de esas sustancias, se ha conseguido producir de forma
sintética otras sustancias semejantes y con la misma acción y efectos predecibles.

Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (i-ECA),
producen clínicamente una vasodilatación y una reducción de las tasas de aldosterona
circulante, habiéndose comprobado que, en ocasiones, actúan de forma local sobre los
vasos sanguíneos y son capaces de producir una vasodilatación y los efectos clínicos
consecuentes beneficiosos, incluso en situaciones clínicas con niveles circulantes
normales de renina.

Por sus efectos múltiples en la modificación de las respuestas compensadoras
neuro-humorales y su ausencia de efectos secundarios importantes si se utilizan
juiciosamente, los i-ECA son una alternativa más útil, eficaz y segura en el manejo de la
insuficiencia cardiaca congestiva del perro que otros vasodilatadores como la
hidralacina o los nitratos y sus derivados.


ENALAPRIL

El maleato de ENALAPRIL es un medicamento del grupo de los i-ECA con una
duración de acción mayor que la del CAPTOPRIL, primer medicamento del grupo
comercializado. El enalapril se comercializa en formas relativamente fáciles de
dosificar incluso en pacientes de pequeño tamaño.

El enalapril es un profármaco que debe metabolizarse en el primer paso hepático
para ser activo al convertirse en enalaprilato, el verdadero fármaco activo. Se absorbe
de un modo eficaz por vía oral sin que esa absorción esté influida por las comidas. Pasa
a la sangre y debe establecerse el primer paso hepático para activarlo; la forma activa de
enalaprilato inhibe de manera muy específica la enzima de conversión de la
angiotensina, con lo cual la acción es de larga duración lo que permite una dosificación
cada 12 horas en el perro, incluso algunos casos pueden mantenerse con dosificaciones
una sola vez al día.

Es posible aumentar el grado de proteinuria y de insuficiencia renal crónica con
el uso de enalapril, del mismo modo que puede ocurrir con otros i-ECAS, con diuréticos
y con muchos vasodilatadores en general, por esa razón debe realizarse siempre un
control seriado de la función renal en los pacientes con enfermedades cardiacas que
reciben este tipo de tratamiento. Resulta curioso destacar que el enalapril puede
empeorar una situación de insuficiencia renal crónica, pero también es parte del
tratamiento de elección en tales situaciones. Esta paradoja se soluciona, como hemos
dicho, con un mínimo control rutinario después de iniciado el tratamiento de todo
paciente cardiópata que reciba i-ECAs.

Tras el metabolismo hepático del enalapril, un pequeño porcentaje de la forma
activa del producto se elimina en heces (un 8% en pacientes humanos) y otra parte
activa y más importante se elimina por vía renal (20% en pacientes humanos), por esta
razón las dosis deben ser vigiladas en pacientes con funciones renales disminuidas.

Las dosis recomendadas son de 0.5 mg/kg administradas cada 12 ó 24 horas
según el estado clínico del paciente y la respuesta observada.

EFECTOS CLINICOS DEL ENALAPRIL

Se ha comprobado que su uso reduce la mortalidad e incrementa la calidad de
vida en perros con moderados o severos cuadros de insuficiencia cardiaca congestiva
ya sea utilizado por sí solo en monoterapia o asociado a digoxina y/o furosemida.
Mejora la situación hemodinámica en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva,
disminuye la resistencia vascular y aumenta el gasto cardiaco.

Está indicado en el tratamiento de insuficiencias cardiacas congestivas
originadas por patologías valvulares de toda etiología y por cardiomiopatías dilatadas.
Su papel en el tratamiento de la hipertensión sanguínea asociada a la insuficiencia renal
está todavía en estudio, aunque en pacientes humanos diabéticos, los i-ECA consiguen
proteger la función renal a través de una reducción de la hiperfiltración glomerular,
disminuyendo la albuminuria y retrasando la glomeruloesclerosis.

El enalapril desempeña una doble función reduciendo la vasoconstricción y
disminuye de forma indirecta la retención de agua y sodio al disminuir los niveles de


aldosterona y ADH. Produce vasodilatación por aumento de los niveles de bradiquinina
circulante ya que disminuye su degradación y aumenta los niveles de prostaglandina E2
por bloquear las enzimas que la inactiva.

Entre otros efectos, mediante su uso conseguimos:

* Disminución de la presión sanguínea capilar pulmonar con mejora de los síntomas
clínicos de congestión pulmonar.
* Disminución de la presión sanguínea arterial pulmonar con lo que se disminuye la
presión sanguínea en la aurícula derecha, mejorando los síntomas clínicos de congestión
abdominal.
* Disminución moderada de la frecuencia cardiaca.
* Disminución de la presión sanguínea periférica sistémica. Disminuye la presión
arterial media, la resistencia vascular periférica y la fuerza que debe vencer el corazón
en cada sístole (poscarga), aumentando así el gasto cardiaco y el volumen de sangre que
se bombea en cada sístole.
* Aumenta la tolerancia al ejercicio físico, disminuyendo así la categoría de ICC.
* Cuando existe edema pulmonar disminuye su presencia, incluso lo elimina.
* Retrasa o detiene el proceso de hipertrofia compensadora del miocardio ventricular.
* Elimina la vasoconstricción selectiva sobre la arteriola glomerular aferente,
disminuyendo la presión de filtrado, razón por la cual en ocasiones se puede
desencadenar una insuficiencia renal reversible, con elevaciones de los niveles de urea
y creatinina en plasma.
* Se elimina el efecto tubular de la aldosterona que producía un exceso en la retención
de sodio.
ESTUDIOS CLINICOS CON ENALAPRIL

El uso de enalapril reduce la sobrecarga cardiaca a las 8 horas de la
administración oral disminuyendo la precarga al administrarlo junto a tratamientos
tradicionales (ESTUDIO CLINICO IMPROVE: Invasive-Multicenter-Prospective-
Randomized-Veterinary-Enalapril), al utilizarlo junto a furosemida y con o sin
digitálicos en función de la situación clínica, los pacientes presentan una mejoría clínica
claramente significativa con mejoras en el grado de congestión y edema pulmonar y en
el nivel de tolerancia del ejercicio físico y estos efectos son más significativos cuando
se usa enalapril y furosemida frente a placebo y furosemida (ESTUDIO CLINICO
COVE: Cooperative-Veterinary-Enalapril).

Cuando se estudia la eficacia a largo plazo, el grupo de pacientes que recibieron
furosemida y enalapril con o sin digoxina según su estado clínico, tuvieron índices de
supervivencia muy superiores a los del grupo de pacientes que recibieron furosemida,
placebo y digoxina según su estado clínico, la supervivencia fué de un 92% superior en
el grupo de enalapril y los pacientes bajo tratamiento con enalapril se mantuvieron


activos con menor incidencia de cuadros de toses y mejor apetito y estado general
(Estudio LIVE; Long-Term-Investigation of Veterinary-Enalapril).

IMPROVE: Estudio de cálculo y confirmación de dosis: seguridad
y
toxicidad.
COVE: Estudio de eficacia a corto plazo.
LIVE: Estudio de eficacia a largo plazo.

ASOCIACIONES

Los i- ECA y el enalapril en concreto pueden asociarse a prácticamente todos los
tratamientos cardiológicos habituales; los diuréticos ahorradores de potasio y los
suplementos de potasio deben valorarse como asociaciones potencialmente peligrosas
ya que pueden desencadenarse hipercaliemias por exceso de acumulo de potasio; si la
asociación se considera imprescindible, basta un control analítico seriado para
asegurarse que no se presentan hipercaliemias.

OTROS NUEVOS iECAS; lisinoprilo, perindoprilo, quinaprilo,
benaceprilo, ramiprilo, fosinoprilo, trandolaprilo…