E.Ynaraja Ramírez

CONSULTAS VETERINARIAS.IMPORTANCIA DE LA CARDIOLOGIA

Recientemente ha sido publicado en España, un estudio resultado de una encuesta realizada en múltiples
clínicas veterinarias privadas radicadas también en España y que recoge, entre otros aspectos, los porcentajes de las
distintas patologías que reciben dichas clínicas a lo largo de su trabajo diario.

El resultado de tales encuestas resulta especialmente esclarecedor y anima de manera inequívoca a quienes
trabajan o tienen previsto trabajar en este terreno de la cardiología de animales de compañía; dichas encuestas
reflejan que ni entre los pacientes caninos ni entre los felinos, las patologías cardiacas alcanzan más de un 0.5% de
las consultas médicas efectuadas.

Las patologías respiratorias sí presentan una mayor relevancia en los felinos, pero cabe decirse que no es en
base a síndromes secundarios derivados de patologías cardiacas o cardio-vasculares combinadas, sino,
probablemente, a base de infecciones víricas más o menos agudas, producidas por virus de rinotraqueitis o calicivirus
y donde podríamos incluir las infecciones por clamidias y los cuadros mixtos múltiples en su etiología con
bronconeumonías complejas, habitualmente incluidas en cuadros generales de enorme gravedad.

La mayoría de encuestas similares realizadas en grandes clínicas, instalaciones universitarias o centros de
referencia americanos, reflejan que cerca de un 10% de las patologías veterinarias en el perro y en el gato, son
resultado de forma más o menos directa de una alteración de la función cardiaca. Al menos, un 10% de los pacientes
atendidos por alguna patología, sufren de forma conjunta una disfunción cardiaca más o menos evidente.

En el servicio de Patología Animal II de la Facultad de Veterinaria de Madrid, en la clínica médica,
atendemos únicamente consultas relacionadas con medicina interna: las consultas de cirugía, reproducción, patología
infecciosa o parasitaria y las consultas de dermatología, son atendidas fuera de nuestro servicio. Considerando
solamente estas consultas, un aspecto muy parcial, entre el resto de estas patologías, las consultas de aparato
digestivo y las de patologías cardio-respiratorias, ocupan cada trimestre los dos primeros lugares en el "ranking" de
pacientes, ocupando cada una de ellas cerca de un 30% del total, realmente una cifra muy superior, a pesar de las
correcciones derivadas de la especialización imprescindible en este centro, a las manejadas por la mayoría de las
consultas privadas.

Si partimos de la base que cerca de un 50% de las consultas realizadas en una clínica privada normal en
España están relacionadas con vacunaciones o desparasitaciones, el otro 50% estará relacionado con alguna patología
del tipo que sea.

Si un 50% de las consultas tienen relación con alguna patología y el porcentaje de lesiones cardiacas es
similar en España y en Estados Unidos (no hay ninguna razón para pensar que en Estados Unidos hay mayor número
de enfermos cardiacos que en España o viceversa) esto quiere decir que un 5% de las consultas realizadas en una
clínica veterinaria estándar habitual, está constituido por animales que, tengan la patología primaria que sea, ésta es
una lesión cardiaca o bien es otra lesión no-cardiaca pero el paciente, además tiene alguna disfunción cardiaca más o
menos evidente. La diferencia de cifras entre este 5% y menos de un 0.5% de las consultas que se relacionan con
alteraciones cardiacas en la encuesta referida, nos obliga a calcular que cerca de un 4.5% de las consultas
cardiológicas posibles son, tristemente, desaprovechadas o mal atendidas.

Si en una cifra aproximada de 2.000 clínicas que hay en España (cifra probablemente menor de la real), se
atienden unas 10 consultas al día de media, 22 días al mes a lo largo de todo el año; se atienden unos 5.280.000
consultas anuales, de las cuales y según la encuesta referida, unas 2.640.000 consultas serían por alguna patología y
otras tantas por vacunaciones o desparasitaciones, de este número total, unas 13.200 consultas son tipificadas como


"de cardiología" actualmente.

Si los porcentajes los situamos según el reparto más habitual americano que ya hemos descrito, realmente
unas 132.000 estarían relacionadas con alguna patología cardiaca más o menos evidente, es decir, actualmente
estamos "desperdiciando" unas 118.800 consultas de cardiología, una gran parte de las cuales se pierde en el vacío
por lo que podríamos denominar "falta de sensibilidad" de los propietarios o carencia de formación sanitaria
adecuada, incluso por quedar fuera del límite de las molestias y gastos que estos están dispuestos a realizar por su
animal de compañía, pero otro gran porcentaje de las mismas no se realiza por desconocimiento del veterinario o por
prestar un servicio demasiado reducido y dirigido hacia otras patologías en las que nos desenvolvemos con mayor
facilida.

Actualmente que los clientes están evolucionando de manera rápida, aumentando la exigencia de cuidados
para sus mascotas, cuando además la competencia entre clínicas veterinarias es realmente alarmante cuando no una
verdadera lucha feroz, esta discrepancia entre las consultas realizadas sobre cardiología y las posibles que se podrían
haber realizado, abre una puerta de enorme interés para una especialidad que cuando se enfoca correctamente, no
solamente resulta sencilla, sino que además aporta unos resultados muy reconfortantes en muchos casos y supone
una nueva fuente de ingresos para clínicas ya establecidas.

Para poder hacer frente de forma genérica a tales consultas y patologías, es imprescindible una serie de
conocimientos, equipamiento y pruebas diagnósticas que en ocasiones se alejan de los más frecuentemente utilizados
en la clínica diaria, pero que bien centrados en una rutina clínica, no tienen porqué aportar un exceso de
complicaciones o demandas de inversiones en costosos equipos médicos. En el trabajo que presentamos,
pretendemos explicar los procedimientos a realizar en un paciente sospechoso de padecer una patología cardiaca, la
necesidad de determinadas pruebas de diagnóstico y el valor real que debemos asignar a los resultados de tales
pruebas.

EXPLORACION FISICA GENERAL Y AUSCULTACION

El examen clínico de un paciente es la primera prueba a realizar y debe orientarnos sobre las restantes
pruebas complementarias de diagnóstico: habitualmente cuando de habla de cardiología, se piensa de forma
inmediata en un estudio angiográfico y una ecocardiografía, si es posible con Doppler. La exploración cardiovascular,
como cualquier otra, puede servirse desde el uso de los medios clínicos más sencillos, hasta el uso de los
más sofisticados, siempre que estos tengan una justificación de utilidad para el paciente.

Una de las primeras medidas a tomar es conseguir que la exploración sea completa y sistemática, ordenada,
para lo cual es una gran ayuda contar con una hoja de exploración cardio-vascular con la cual seguiremos siempre el
mismo orden y conseguiremos no olvidar ninguno de los datos que nos harán falta para seguir un cuadro de
diagnóstico. Tales hojas de exploración pueden encontrarse en cualquiera de los textos habituales de cardiología,
pero suele resultar más interesante perder un poco de tiempo un día y que cada clínico haga su propia hoja a su gusto
y según su experiencia y conocimientos.

Los primeros pasos de la cardiología deben, necesariamente, incluir la anamnesis y la historia clínica,
aspectos que resultan en muchas ocasiones farragosos y en los cuales es muy fácil encontrar clientes dispuestos a
perder una enorme cantidad de tiempo describiendo síntomas más o menos reales o sospechados, actuales o
anteriores y que tienden a encadenar o relacionar, habitualmente de un modo erróneo y/o absurdo. A pesar del
derroche de paciencia que pudiera suponer entablar una batalla para conocer exactamente qué le ocurre actualmente a
un paciente, desde cuando, qué le ha ocurrido previamente, quien ha atendido a ese paciente y con qué tratamientos y
si estos han tenido éxito o no, son aspectos básicos y, muchas veces, más importantes que un estudio Doppler del
tabique interventricular.

Una vez superada la prueba de relación y comunicación con nuestro cliente, si conseguimos un mínimo
éxito, podremos sospechar la posible existencia de una patología cardio-vascular que podría ser la responsable de los
síntomas que han provocado que tal paciente y sus propietarios hayan acudido a nuestra consulta con el fin de
aliviarlos o eliminarlos.

La exploración física, resulta sencilla, habitualmente rápida, de bajo coste y muy reveladora cuando la
realizamos de forma adecuada y sería el siguiente paso a realizar. Las técnicas auxiliares de diagnóstico, vendrán


dirigidas por los resultados de la exploración física, pueden ser muy complejas y costosas en algunos casos, pero no
todos los pacientes con problemas cardio-respiratorios precisarán del uso de todas las técnicas auxiliares disponible.
Será la naturaleza de la enfermedad cardiaca la que determinará el tipo de pruebas que cada caso concreto y la
situación clínica del paciente, junto con la disponibilidad de sus propietarios a efectuar un esfuerzo económico, las
bases sobre las que decidir cuando necesitaremos un análisis de sangre, un electrocardiograma, unas radiografías
torácicas o un estudio ecográfico.

Dentro de la anamnesis podemos destacar varios aspectos frecuentes en nuestra experiencia; en la mayoría
de las ocasiones, el motivo por el que se lleva un paciente a la consulta, no sugiere la existencia de una patología
cardio-vascular, pero a medida que progresa el interrogatorio y el examen físico, tal posibilidad toma una fuerza cada
vez mayor. El propietario nos ofrecerá datos de incuestionable valor como serían:

* ESPECIE y RAZA, incluso, en ocasiones, datos sobre su linea familiar si están disponibles. Estos simples datos ya
pueden empezar a orientarnos sobre determinadas patologías: algunas enfermedades son más frecuentes en ciertos
casos: la cardiomiopatía dilatada es más frecuente en razas de perros de talla grande y gigante y en algunas razas
felinas como los Siamenes , Birmanos y Abisinios , la estenosis aórtica es mucho más frecuente en perros de raza
Boxer y Golden Retriever y la endocardiosis mitral ocurre con mayor frecuencia en perros de razas pequeñas o toy.
* SEXO: También es un factor de orientación puesto que estadísticamente se ha comprobado que los machos sufren
con mayor frecuencia lesiones de válvulas aurículo-ventriculares, del mismo modo que cardiomiopatías dilatadas.
* EDAD: aunque es posible detectar lesiones congénitas del tipo de comunicaciones interauriculares o
interventriculares o patente ductus arteriosus en edades muy avanzadas, es más habitual detectar las lesiones
congénitas en los primeros meses de vida y con el paso del tiempo, son las lesiones degenerativas las que van
tomando mayor importancia en cuanto a incidencia.
* PESO: La obesidad es un factor ligado a disfunciones respiratorias ocasionalmente muy severas, comprometerá la
calidad de vida en pacientes cardiópatas y será un importante factor modificador del aspecto del E.C.G. , la
radiografía de tórax y la imagen ecocardiográfica cardiaca, aspectos a tener en cuenta cuando nos enfrentamos a un
paciente con tasa de sobrepeso importante. Las pérdidas de peso rápidas y muy evidentes se relacionan en muchos
casos con cuadros de caquexia cardiaca que se produce en fases avanzadas de lesiones cardio-vasculares.
* SINTOMAS CLINICOS TIPICOS Y SIGNIFICATIVOS:
+ TOSES Y DISNEA:
Con frecuencia son los primeros síntomas que se detectan en un paciente, al menos, los primeros en ser
observados por los propietarios. Las toses suelen ser secas y ásperas, más frecuentes a primera hora de la noche y de
la mañana, profundas y no productivas. La fatiga, la disnea, taquipnea e intolerancia al ejercicio físico pueden
orientarnos sobre el diagnóstico, así como el hecho de que los síntomas mejores, empeoren o se mantengan con el
ejercicio o el estrés. Con estos datos podemos valorar la posible existencia de un cuadro de bajo gasto cardiaco,
además de pensar en la existencia de un cuadro de congestión pulmonar que dificulta una ventilación adecuada.

Sin ninguna duda son los signos que ocasionan más confusiones diagnósticas en la clínica del perro y el
gato; el primer diagnóstico de aproximación para todo paciente con toses, suele ser de faringitis y/o bronquitis y es
habitual perseverar en el diagnóstico y mantenerlo con pequeñas variaciones en los tratamientos ensayados, cuando
nos existe ninguna otra base, ni siquiera una respuesta parcial al tratamiento, para sustentarlo. En el perro es mucho
más frecuente, a partir de los 6-8 años de edad, que un cuadro de toses tenga un componente respiratorio crónico y/o
cardio-vascular que un origen infeccioso en vías respiratorias altas.

+ SINCOPES:
La pérdida de consciencia, así como la aparición de cuadros convulsivos, pueden deberse a muchas causas,
entre otras cuadros de epilepsia esencial, pero en otras muchas ocasiones, son resultado de la falta de oxígeno
cerebral consecutiva a un insuficiente gasto cardiaco.

EXAMEN FISICO:


Es una de las bases de la medicina y es una tendencia general muy habitual hoy día, desechar técnicas de
exploración de base en beneficio de técnicas complementarias mucho más vistosas, pero en ocasiones más costosas y
que exigen una mayor preparación para conseguir una interpretación adecuada. En un estudio clínico realizado en el
servicio de cardiología de la Facultad de Veterinaria de Madrid, sobre 35 pacientes afectados por una lesión mitral, la
auscultación cuidadosa fue la prueba más sensible de las realizadas: la lesión mitral debía estar más evolucionada
para que la ecografía la detectase, para que lo hiciera la radiografía torácica o lo hicieran los análisis de sangre y
orina, análisis que incluían además de los parámetros habituales, las valoraciones de aldosterona, renina plasmática y
fracciones de excreción de iones en orina.

Dentro del examen físico debemos buscar datos sobre varios aspectos, entre ellos:

* ACTITUD DEL PACIENTE: los estados de apatía, estupor o sopor son de gran importancia.
* ESTADO GENERAL: nuevamente los estados de caquexia o de franca obesidad son especialmente
significativos.
* COLOR DE LAS MEMBRANAS MUCOSAS: y tiempo de llenado capilar.
* PRESENCIA O AUSENCIA DE EDEMAS: los edemas subcutáneos, ascitis, derrames pleurales o
pericárdicos pueden sospecharse o detectarse en la exploración física y nos orientarán hacia patologías cardiacas en
muchas circunstancias.
* PULSO: el estudio del pulso sigue hoy día siendo un dato de interés y mucho más simple de obtener que
los derivados de pruebas complementarias más complejas; la frecuencia, intensidad, ritmicidad y las diferencias entre
una extremidad y otra son valores a considerar en toda exploración física. Los cuadros de tromboembolismo aórtico
felino se caracterizan básicamente por algo tan sencillo como extremidades frías y dolorosas, edema subcutáneo y
ausencia de pulso, en muchas ocasiones, sin necesidad de una ecocardiografía podremos diagnosticar patologías
como esta.
* AUSCULTACION: es sin duda la prueba más importante en la exploración física cardio-vascular.
Habitualmente la realizamos de forma rutinaria y sin especial atención y desperdiciamos datos de enorme valor, de
fácil obtención, todos disponemos de un fonendo en la consulta y sensibles aunque poco específicos.
En la auscultación pulmonar podemos detectar la presencia de crepitaciones húmedas y crepitaciones secas,
roncus y sibilancias; que nos orientarán sobre patologías como edema pulmonar y bronconeumonías, bronquitis
crónicas, bronquitis agudas y cuadros de broncoespasmo por cuadros asmáticos, por ejemplo, o congestión
peribronquial.

En la auscultación cardiaca, explorando cuidadosamente los cuatro focos cardiacos: mitral , pulmonar,
aórtico y tricúspide, podemos detectar la presencia de soplos y galopes cardiacos, además de poder sospechar
determinadas patologías ya que suelen tener una auscultación característica; por ejemplo es típica la auscultación de
la fibrilación auricular o de los extrasístoles ventriculares.

La auscultación permitirá además detectar roces pleurales y/o pericárdicos y la presencia de thrill o frémitos
cuando se combina la auscultación con una cuidadosa palpación de las paredes torácicas.

TECNICAS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

El uso de radiografías torácicas y ecografía como medios auxiliares, lo revisaremos con mayor detenimiento
a continuación, destacando ahora solamente otras pruebas que pueden resultar en muchas ocasiones de gran interés
clínico.

FONOCARDIOGRAFIA:

Se trata de una técnica hoy día prácticamente abandonada en la clínica y que deberíamos reivindicar desde
su aspecto académico y didáctico: la auscultación cardiaca es mucho más simple de realizar y aprender cuando se
apoya en estudios fonocardiográficos que permiten registrar en un papel milimetrado ( similar al de los E.C.G.) , los
sonidos cardiacos que estamos escuchando. Un soplo mitral sistólico holosistólico de grado IV/VI es mucho más


simple de entender y memorizar cuando además de escucharlo se puede "ver" simultáneamente en una gráfica
escrita.

En la clínica diaria, sin embargo, la fonocardiografía tiene un escaso valor, una vez que podemos auscultar
de forma adecuada a un paciente, tal vez el archivo gráfico de los soplos para poder establecer comparaciones
seriadas posteriores, o la utilidad secundaria de una buena "imagen" ante nuestros clientes son la bae que podría
justificar este equipo. Desgraciadamente el coste de los sistemas es elevado y las condiciones que se necesitan de
tranquilidad, sosiego y silencio para poder realizar un fonocardiograma correcto, se consiguen , por desgracia, en
pocas ocasiones en una clínica veterinaria de pequeños animales.

PRESIONES SANGUINEAS:

La toma de presión sanguinea tiene un escaso desarrollo en animales de compañía ya que las técnicas
usadas en medicina humana que resultan sencillas, rápidas, inócuas y perfectamente válidas, no son útiles en el perro
y el gato.

Mientras no podemos imaginar un solo paciente humano en ninguna situación clínica en el que no se
registre su presión sanguínea de forma seriada, en el perro y el gato, nos hemos acostumbrado a prescindir de este
dato por la complejidad de su obtención.

Actualmente cada día, los dispositivos que resultan eficaces son más simples, automáticos en su manejo y
su coste económico se reduce de manera gradual, aunque actualmente sigue siendo elevado. Frente a los sistemas
invasivos de presiones venosas centrales; complejos y que implican un cierto riesgo, se desarrollaron sistemas
basados en el Doppler que resultaban económicamente interesantes pero exigen cierto entrenamiento de uso y son
dispositivos muy delicados. Actualmente los sistemas basados en técnicas oscilométricas son seguros, simples, no
invasivos ni potencialmente peligrosos, muy eficaces y solamente se enfrentan al inconveniente de su coste
económico.

En nuestro servicio de cardiología, utilizamos un sistema DINAMAP-Critikon (Johnson&Johnson) con
unos resultados muy convincentes y satisfactorios.

En pacientes con afecciones cardiacas podemos encontrar cuadros de hipertensión secundaria al proceso,
también podemos encontrar cuadros de hipertensión en otras enfermedades no-cardiacas y que pueden poner en una
situación de compromiso a la funcionalidad cardiaca: las insuficiencias renales crónicas o el síndrome de Cushing,
son cuadros habituales en los cuales encontramos hipertensión sanguínea. Otra ventaja de la monitorización seriada
de la presión sanguínea es que disponemos de un medio de control de la medicación que utilizamos en el manejo de
la patología cardiaca, medicación que, habitualmente, incluye medicamentos vasodilatadores. Si bien, actualmente es
difícil justificar el coste de estos sistemas en clínicas privadas, en los últimos dos o tres años, han disminuido su
precio en cerca de un 50%, además de haber aparecido distintos equipos de diferentes empresas en el mercado
americano, lo cual aporta el valor de añadir competencia al mercado, situación que habitualmente suele acompañarse
de una sensible disminución de los precios. Cuando los precios resulten más asequibles, es muy probable que un
número importante de clínicas privadas decidan aprovechar las ventajas de esta prueba complementaria.

ANALITICA SANGUINEA Y URINARIA:

Frente al escaso número de clínicas que disponen de electrocardiógrafo, ecógrafo o sistemas de medidas de
presión, cada día es mayor el número de consultas que disponen de sistemas de análisis sobre los que se basan
multitud de diagnósticos.

Independientemente del hecho que un electrocardiógrafo es un equipo más rentable que cualquier
analizador bioquímico, es un hecho que muchas veces como clínicos, descansamos nuestra labor "investigadora"
sobre datos numéricos obtenidos por un analizador: no se explora adecuadamente al paciente, no se estudian las
posibilidades que existen y abandonamos bases diagnósticas como la auscultación, procediendo a diagnosticar una
patología hepática porque el valor de GPT en un paciente es de 62 UI/L o una patología renal porque el valor de urea
es de 55 mg/dL en ese mismo paciente.

Si bien un posible origen de un valor elevado de GPT o de urea es una patología hepática o renal
respectivamente, en muchas ocasiones, cuadros cardiacos son capaces de desencadenar una congestión hepática con


hipoxia o un cuadro de insuficiencia renal pre-renal , que pueden originar tales análisis y que no responderán a
ningún tratamiento más que al de estabilización de la función cardiaca, función que ni siquiera exploramos
adecuadamente porque permitimos que un valor numérico de un equipo automatizado y mecánico, tome nuestra
iniciativa y sea la única base de un diagnóstico.

La analítica sanguínea y urinaria nos permitirá conocer datos sobre diferentes funciones orgánicas lo que
nos debe permitir completar el diagnóstico y obtener datos sobre las medicaciones, dosis o pautas de administración
más adecuadas a cada paciente. En las lesiones cardiacas, los valores hematológicos suelen ser normales, pero la
bioquímica hepática y renal suele estar discretamente modificada, en cuanto a los análisis urinarios, es probable que
los valores de las fracciones de eyección de los distintos iones, nos orienten de forma muy significativa sobre la
posible existencia de patologías cardiacas, aportando ese dato numérico de fácil interpretación que tanto parece
interesarnos a los clínicos actuales.

Una de las primeras características de los enfermos cardiacos es que retienen cantidades significativas de
sodio y si calculamos la fracción de excreción de este electrolito en función de la creatinina, encontramos
modificaciones significativas entre enfermos y sanos, desgraciadamente, los valores son discretamente distintos
según el laboratorio que realiza las pruebas, es difícil estandarizarlos, la técnica no es asequible para pequeños
laboratorios privados y además, el valor se ve modificado de forma muy importante por la dieta que mantiene el
paciente. Es probable que en el futuro más cercano, la analítica sanguínea y urinaria adquiera mayor importancia
como base de diagnóstico cardiológico, pero actualmente solo es una ayuda complementaria.

UTILIDAD CLINICA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La prueba estrella de la cardiología veterinaria es sin duda el electrocardiograma y lo seguirá siendo durante
un tiempo prolongado ya que resulta útil, sencilla, segura, inocua y de fácil interpretación, aportando datos muy
valiosos de funcionalidad eléctrica cardiaca y datos secundarios complementarios de oxigenación miocárdica y de
situaciones anatómicas de las diferentes cámaras cardiacas.

Siempre que nos planteamos la posibilidad de adquirir un electrocardiógrafo, surgen algunas incógnitas
muy importantes: rentabilidad económica del equipo, utilidad clínica y posibilidades que tenemos de poder obtener
toda la información posible de los electrocardiogramas que realicemos.

En principio, basta con que nos planteemos la posibilidad de ampliar los servicios que ofrecemos a nuestra
clientela, o bien mejorar el aparataje de nuestra clínica veterinaria, para que surja en nosotros la tremenda duda de si
es mejor invertir en aumentar el personal de dicha clínica, realizar la compra de un electrocardiógrafo, de un equipo
de anestesia más adecuado, de una nueva mesa de exploración..., y un sinfín de posibilidades a tener en cuenta. Es
siempre adecuado recordar el axioma que indica que "toda clínica veterinaria es manifiestamente mejorable hasta la
ruina absoluta de su propietario".

En este sentido, y para facilitar esta difícil elección, pretendemos de una manera sencilla, disipar nuestras
dudas acerca de las indicaciones clínicas en las que podría hacerse un electrocardiograma), del manejo del
electrocardiógrafo y del coste de los equipos de electrocardiografía, si son o no rentables y qué modelos son los más
adecuados.

Lo primero que tenemos que tener en cuenta son las indicaciones en las cuales debería hacerse un ECG en
el perro o el gato.

* Deberemos realizar esta prueba siempre que se detecte un soplo cardíaco en una exploración física
cuidadosa y siempre que se detecten anomalías a la auscultación torácica, ya sean soplos o bien arritmias cardíacas.
Tampoco debemos olvidar las posibilidades que nos ofrece esta herramienta cuando detectemos sonidos anómalos en
la percusión torácica. Del mismo modo, las alteraciones del pulso, los datos poco corrientes en exploraciones por
pulsioximetría así como los aumentos del tiempo de llenado capilar suponen una justificación más a la hora de
realizar un ECG.
* Por supuesto, siempre que se detecten cuadros de cianosis, síncopes, debilidad transitoria, episódica o
permanente, letargo y cuadros de obnubilación, convulsiones, desorientación y somnolencia, deberíamos plantear la
electrocardiografía como una técnica complementaria de diagnóstico absolutamente imprescindible.

* Frente a aumentos del área de proyección cardiaca en estudios radiográficos torácicos.
* Ante cuadros de disnea, toses de carácter crónico, toses paroxísticas, respiraciones jadeantes constantes y
taquipnea recurrente.
* En todos los cuadros respiratorios crónicos.
* En todos los pacientes que vayan a ser sometidos a una anestesia general.
* También es adecuado realizar un chequeo en todas las hembras antes de la gestación, en pacientes de
edades avanzadas en programas de medicina preventiva y en cachorros valiosos que exigen un certificado de salud
por parte del comprador o del vendedor.
* Casos en los cuales el problema principal no es cardíaco pueden complicarse con alteraciones
cardiovasculares que empeoran el pronóstico o complican la evolución. En este sentido, existen muchas posibilidades
en las cuales sería conveniente realizar un ECG y simplemente resaltaremos algunas: piómetras, cuadros de
insuficiencia renal aguda y crónica, síndrome de Addison y síndrome de Cushing, cuadros de dilatación-torsión
gástrica, etc.
* Casos con síntomas inespecíficos como por ejemplo los derrames pleurales, o aquellos con datos de
análisis de sangre u orina no explicables como por ejemplo una hipoproteinemia.
* Cuando estemos ante desequilibrios hidroelectrolíticos o ácido-básicos importantes que suelen
desencadenar arritmias.
* En los cuadros de hipertensión sanguínea de origen no cardíaco. Nuevamente existen aquí multitud de
situacines clínicas en las cuales se aprecia hipertensión al menos objetivamente detectable: enfermedad de Cushing,
insuficiencia renal crónica, etc.
* Cuando se establezcan tratamientos médicos potencialmente lesivos para el miocardio, como podrían ser
los tratamientos quimioterápicos.
* Finalmente, en todos los casos de sospecha de problemas cardiovasculares, como parte del método
diagnóstico y para considerar la evolución de estos pacientes una vez diagnosticados y bajo tratamiento.
Una vez decidido en que vamos a invertir nuestro dinero, el hecho de disponer de un electrocardiógrafo,
implica la necesidad de conocer al detalle como se realiza un ECG correctamente:

Hay que tranquilizar al paciente y dejarle unos minutos para que se familiarice con la consulta, el personal
médico y el equipo de ECG.

Comprobar la conexión del electrocardiógrafo a la red, el estado de su batería si la tiene conectada y colocar
el mando de derivaciones en 0 en posición de "test".

Comprobar que las pinzas de los electrodos están en buen estado y limpias.

Tumbar al paciente sobre la mesa en decúbito lateral derecho; en algunos casos es preferible aislar la mesa
(si es de acero) poniendo una colchoneta de caucho y tumbando al paciente encima, especialmente si detectamos
artefactos e interferencias que no se eliminan con las medidas usuales de instalar una toma de tierra adecuada, o
apagar las luces de la clínica con tubos de neón y los equipos de clínica o laboratorio (neveras, centrífugas, etc.) que
podrían ser los causantes.

Si el paciente se excita o no es posible tumbarlo sin producir un compromiso respiratorio importante,
podemos colocar a éste en decúbito esternal; si tampoco fuera posible, dejarlo sentado, e incluso si tenemos
problemas en esta última elección, optar por dejarlo en la estación. En algunos casos es necesario dejar al paciente en
la estación en el suelo de la consulta, o incluso dejarlo sentado sobre las piernas de su propietario en la sala de espera.

Colocar las pinzas con suavidad y despacio, cogiendo un pequeño pellizco de piel encima del codo y


encima de la rodilla, o bien en la axila y el pliegue de la babilla. Humedecer las pinzas con alcohol o con suero
fisiológico.

Programar el ECG a la velocidad deseada y la sensibilidad que se necesite.

Conectar el electrocardiógrafo y poner el mando en derivación I, dejar que aparezcan cuatro complejos
QRS fáciles de interpretar y cambiar a la derivación II, marcando una raya en el papel en ese momento; seguir con el
proceso de manera sucesiva en las derivaciones III, aVR, aVL y aVF; finalmente volver a la derivación II y dejar un
trozo más largo de ECG, habitualmente diez segundos, para poder detectar alteraciones más o menos evidentes.

Desconectar los cables del paciente, dejar a éste en el suelo y dar cita al propietario para recoger el informe.

Finalmente, marcar el ECG: paciente, fecha, raza, edad, sexo, peso, número de archivo o de ficha, además
de velocidad y sensibilidad.

Ya sabemos que utilidad podemos darle al electrocardiógrafo y conocemos el mecanismo de
funcionamiento del mismo; pero a nosotros, como veterinarios, nos preocupa una cuestión más: ¿Me resultará
rentable esta inversión?

Actualmente, el precio de los electrocardiógrafos de un canal está situado cerca de los 1.100 €. Estos
equipos son los de uso más frecuente, tienen una aguja de escritura, y cuando están funcionando, dibujan únicamente
una derivación electrocardiográfica. Pueden utilizarse los de uso en modo manual, en los cuales se colocan todos los
electrodos sobre el paciente y un mando del electrocardiógrafo nos permite cambiar a las distintas derivaciones.
También podemos usar los equipos automáticos que con solo pulsar un botón cambian de derivación, escriben antes
de cada trazado la derivación de que se trata y en el borde superior o inferior del papel indican la sensibilidad,
velocidad y frecuencia cardiaca. Algunos equipos presentan las dos opciones, en modo manual y automático.

Es importante destacar que los equipos con batería interna deben recargarse con frecuencia y que si la
batería llega a descargarse del todo, es probable que ya no pueda volver a recargarse y deba ser cambiada por una
nueva, aunque siempre podrá usarse el equipo con la conexión a red. Actualmente existen equipos que funcionan con
pilas de forma exclusiva y suelen tener la ventaja de que captan muchas menos interferencias eléctricas al carecer de
conexión a la red.

Existen equipos más sofisticados en el mercado como por ejemplo los equipos de dos o de tres canales que
tienen tres agujas y dibujan tres derivaciones a la vez. En medicina veterinaria, esta variación no supone una gran
ventaja y se trata de un equipo más delicado, con mayores posibilidades de averías y mal funcionamiento, que
además tiene un coste más elevado, con frecuencia cercano a los 3.000 €.

Los honorarios por un estudio electrocardiográfico, como todos los servicios veterinarios privados por el
momento, son libres, pero habitualmente se sitúan entre los 25 y los 40 € de coste para el cliente.

Ya hemos hecho referencia a las estadísticas al comienzo de este trabajo y debemos volver sobre las
mismas: basándonos en los resultados de estudios referidos al total de consultas atendidas en diferentes servicios
veterinarios americanos que, por qué no, podrían extrapolarse a cualquier otra región geográfica, parece ser que el
número de pacientes enfermos que atiende una clínica veterinaria pequeña al año, podría ser de 1.500 pacientes.
Según estas cifras, al menos un 10%, es decir, unos 150, tienen algún tipo de problema cardíaco más o menos
evidente y grave.

Si hemos dicho que el precio de los electrocardiógrafos de un canal gira en torno a los 1.100 €, suponiendo
una amortización del equipo en 5 años (250 €), y realizando solamente un ECG semanal tendremos 54 ECG al año,
es decir, 54x30 €, -suponiendo unos honorarios bajos-: 1.620 € al año ingresados por estudios electrocardiográficos.
Si dedicamos 250 € a la amortización, tendremos casi 1.400 € al año de beneficios, haciendo unos cálculos un poco
pesimistas y a "grosso modo".

A pesar de todo lo que hemos dicho, y para concretar el valor real del ECG, hay que tener en cuenta que
éste se refiere solamente a la representación gráfica del funcionamiento eléctrico del corazón en un momento dado.
Ese funcionamiento eléctrico, aunque es infrecuente que ocurra, puede ser tremendamente inadecuado pocos minutos
después de realizar un ECG durante el que no se detectaron alteraciones graves; del mismo modo, un ECG no


permite conocer con exactitud y profundidad el estado anatómico cardíaco; por ejemplo, una comunicación entre
aurículas, entre ventrículos o un patente ductus arteriosus se pueden "sospechar" pero no confirmar con un ECG;
tampoco podemos estudiar el estado de la función mecánica cardiaca; podemos tener una buena función eléctrica,
pero la contracción cardíaca puede ser inadecuada y existir un grave problema cardíaco que el ECG no detecta ni
correcta ni completamente.

Como consideración final, debemos recordar que son múltiples y variadas las situaciones clínicas en que un
electrocardiógrafo nos va a ser de utilidad, que éste es un equipo sencillo de manejar y de coste razonablemente
abordable por una clínica veterinaria y que cabe esperar que resulte una inversión muy rentable para su propietario.

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN CARDIOLOGIA:
RADIOLOGIA Y ECOGRAFIA

El estudio radiográfico del tórax sigue siendo una técnica de incalculable valor en cardiología,
probablemente lo seguirá siendo en el futuro a pesar del auge de la ecografía ya que aporta datos complementarios
muy interesantes. No solamente desde un punto de vista exclusivamente diagnóstico tienen gran interés, también lo
tiene para poder establecer un tratamiento adecuado en base a datos radiográficos y es un buen medio de control
evolutivo de la enfermedad cardiaca una vez establecidas las medidas terapéuticas adecuadas. En patologías cardiorespiratorias
no se debería establecer nunca un tratamiento médico completo sin haber evaluado al menos un
electrocardiograma y una radiografía torácica del paciente.

La información que nos aporta una radiografía de tórax es muy extensa y de interés, podemos conseguir
datos sobre:

* Sistema cardio-vascular:
Corazón : modificaciones en la silueta cardiaca y cardiomegalias generales o parciales , tumores de base
cardiaca y derrames pericárdicos.

Grandes vasos: aumento del grosor y densidad de la arteria pulmonar y arteria aorta, indicios de lesiones
secundarias a infecciones por Dirofilaria inmitis.

* Aparato respiratorio:
Tráquea: desplazamientos por compresión externa de otras estructuras anejas externas , colapso de tráquea,
obstrucciones por cuerpos extraños, neoplasias, cambios en la vascularización pulmonar, congestión pulmonar,
signos de patologías bronquiales crónicas, cambios en los patrones pulmonares de densidad radiológica: patrones
alveolares, intersticiales, bronquiales o mixtos. Neumonías, edema pulmonar,...

* Otros datos:
Lesiones esofágicas: megaesófago, cuerpos extraños, hernias diafragmáticas, hernias de hiato, neoplasias
mediastíninas y pulmonares primarias o metastásicas, fracturas y neoplasias de costillas, mediastinitis, enfisemas
subcutáneos o pulmonares, neumotórax y derrames pleurales,...

INDICACIONES:

Es evidente que en todos los casos, un estudio radiológico del tórax debe ser realizado después de una
cuidadosa exploración física y unos datos mínimos de anamnesis e historia clínica, prestando especial atención al
sistema cardio-vascular.

Las indicaciones para realizar una radiografía de tórax son múltiples:

* Apoyo al diagnóstico ante la presencia de signos compatibles con patologías cardio-respiratorias.
* Aportar datos que indiquen la necesidad de realizar otras pruebas en principio no consideradas como
adecuadas: electrocardiografía o ecocardiografía.

* Ultimar el tratamiento médico, al ser la única forma posible de determinar la existencia y extensión de
edema pulmonar, que habitualmente es la consecuencia más grave de la insuficiencia cardiaca congestiva. La
radiografía indicará la conveniencia o no del uso de diuréticos y en caso afirmativo es la herramienta adecuada para
poder establecer la frecuencia e intensidad del tratamiento diurético.
* En pacientes sometidos a tratamientos médicos de patologías cardiacas, la radiología permite un control
evolutivo del proceso, especialmente para seguir el desarrollo de los cuadros congestivos, es por tanto un factor clave
a la hora de decidir modificaciones en el tratamiento.
* Debería ser parte del estudio pre-quirúrgico en todos los pacientes con neoplasias de cualquier tipo, así
como en pacientes geriátricos o en cardiópatas.
* En todo traumatismo torácico; caidas desde grandes alturas, peleas entre perros o atropellos. Siempre
debemos pensar que existe una hemorragia torácica y un neumotórax hasta que se demuestre lo contrario.
* Trastornos en la deglución, disfagia, regurgitación crónica...
LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFIA TORACICA:

Al igual que todos los demás medios diagnósticos, la radiología tiene una serie de limitaciones que debemos
valorar de antemano:

* La radiografía nos advierte de la presencia de cardiomegalia, pero no indica si es debida a una patología
cardiaca hipertrófica, una cardiopatía dilatada o un derrame pericárdico.
* La radiología puede ayudarnos a confirmar la existencia de una patología cardiaca, pero no nos informará
sobre su etiología, especialmente en malformaciones congénitas o enfermedades miocárdicas o valvulares adquiridas.
* En ningún caso permite conocer la función cardiaca y por tanto no es útil para determinar la conveniencia
de utilizar medicación digitálica en un paciente.
* En los transtornos eléctricos ocurre algo similar: podremos obtener datos indirectos de la función cardiaca
pero es imprescindible recurrir a un estudio electrocardiográfico para poder desarrollar un tratamiento completo
adecuado.
* Muchas cardiopatías pueden acompañarse de imágenes radiográficas prácticamente normales, sobre todo
en las fases tempranas de los procesos, por tanto, una imagen torácica normal, no descarta de forma absoluta la
existencia de una posible patología cardiaca.
* Entre las cardiopatías que en fases iniciales no tienen que acompañarse de forma necesaria por
alteraciones radiológicas tenemos; alteraciones valvulares en fases iniciales, defectos congénitos leves o que aún no
han desencadenado los cambios morfológicos secundarios típicos, cardiomiopatías hipertróficas y alteraciones en la
función eléctrica cardiaca que no vayan unidas a lesiones anatómicas de consideración.
En muchas ocasiones, especialmente en estos casos que hemos comentado, la radiografía torácica
necesitaba una ayuda complementaria aportada por la angiocardiografía no selectiva o selectiva según la sospecha
clínica. Actualmente es la ecocardiografía la técnica que aporta los datos que en estas situaciones la radiografía es
imposible que nos facilite.

Todos los beneficios de la radiología torácica serían inalcanzables si no se utiliza una técnica adecuada,
tanto en la realización como en el revelado y en la interpretación de la misma. Son muy variados los factores físicos
que pueden modificar el aspecto de una radiografía y que nos pueden llevar a un diagnóstico incorrecto, entre ellos
tenemos:

* Tensión eléctrica de la red de suministro.
* Ajuste de la potencia de entrada del equipo de rayos X.

* Antigüedad del equipo.
* Distancia foco-película.
* Kilovoltios, miliamperios y tiempo de exposición seleccionados.
* Antigüedad de los líquidos de revelado.
* Antigüedad y estado de las pantallas de refuerzo.
* Tipo de película utilizado.
* Tiempo y temperatura de revelado.
* Utilización de pantallas de refuerzo especiales: tierras raras, películas especiales, colimador, parrillas
antidifusoras, Bucky...
Por todas estas razones, es indispensable hacer una primera recomendación: en ningún caso se deben
seleccionar parámetros (kilovoltios, miliamperios, segundos) en función de tablas obtenidas de libros, artículos,
incluso de otros compañeros; la enorme variabilidad de los parámetros estudiados impide extrapolar estas tablas a
cualquier otro equipo diferente de aquel en el que se realizaron.

Nuestro consejo en este sentido es llevar un libro personal de disparos de nuestro propio equipo donde se
irán anotando los datos de interés de cada radiografía, incluyendo un comentario sobre la calidad de la imagen
obtenida o sobre alguna modificación técnica no habitual; tiempo de revelado, uso de anestesia, bandas de
compresión,... Este libro de disparos, además de servir como guía para localizar radiografías previas, servirá como
referencia para realizar nuestras propias tablas y poder guiarnos por ellas en las radiografías futuras. Es con la
experiencia y gracias a nuestras propias tablas, con lo que lograremos realizar buenas radiografías en el futuro.

Los demás factores secundarios conviene mantenerlos en situación lo más regular y estandarizada posible:
temperatura, tipo y marca de líquidos de revelar y fijar, tipo y marca de películas, distancia del foco y tiempo de
revelado.

En general, para obtener buenas imágenes torácicas se utilizan disparos de alto kilovoltaje y bajo
miliamperaje (pocos miliamperios-segundo). El empleo de tiempos cortos de disparo es esencial por ser el tórax una
región con constantes movimientos producidos por la respiración y el propio movimiento cardiaco. Debemos
seleccionar, por tanto, el máximo miliamperaje de nuestro equipo, para reducir así el tiempo de exposición al
mínimo. Conseguiremos de este modo aminorar los efectos adversos creados por los movimientos del paciente, la
respiración y los latidos cardiacos, además de la radiación dispersa, lograremos además, aumentar la vida del equipo
de rayos X.

El tórax posee una características radiológicas ideales para obtener el máximo rendimiento incluso en
equipos modestos de bajas prestaciones. Esto es producto del aire que contienen los pulmones, que ofrece un
contraste natural excelente para el estudio de las estructuras intratorácicas. Únicamente hay que tener en cuenta la
precuación de mantener el tiempo de exposición lo más reducido posible.

Desgraciadamente no son solamente los factores físicos los que se deben controlar, además habrá que evitar
los errores de revelado, fijado y muy especialmente los errores de interpretación y diagnóstico que resultan
minimizados si se consigue una buena técnica de realización con posiciones estandarizadas y correctas y una
interpretación completa, objetiva, ordenada y sistemática de todas y cada una de las radiografías.

Es conveniente intentar estudiar al menos dos posiciones en todo estudio torácico; latero-lateral derecha o
izquierda y ventro-dorsal o dorso-ventral. En muchos casos la falta de tiempo o de recursos económicos del cliente
limitan el estudio a una sola imagen. El inconveniente de usar solamente una posición lateral no es únicamente la
pérdida de valiosa información, sino la posibilidad de cometer graves errores de diagnóstico, especialmente a la hora
de localizar cuerpos extraños o lesiones. Nunca debemos olvidar que la radiografía ofrece información en dos
dimensiones y para poder valorar una estructura de tres dimensiones, siempre es peligroso obtener conclusiones
precipitadas de una sola imagen.


ECOCARDIOGRAFIA:

La ecografía es una de las técnicas que, sin duda, ha experimentado un desarrollo más espectacular en los
últimos años. Son muchas las especialidades que se han beneficiado de esta técnica y entre ellas cabe destacar a la
CARDIOLOGIA.

La ecocardiografía es una herramienta especialmente útil para el estudio de cualquier órgano hueco que
contenga algún tipo de líquido en su interior, por el contrario, el tejido óseo y el aire son sus mayores enemigos.
Estas razones son las que permiten utilizar la técnica como de máximo interés en cardiología, prestando especial
cuidado para evitar los dos obstáculos que impiden el paso de los ultrasonidos: las costillas y el área pulmonar. Para
conseguir evitar estos inconvenientes es muy adecuado contar con los modernos ecógrafos sectoriales que trabajan
con sondas de forma cónica, permitiendo una visualización en pantalla de un área en forma triangular (de abanico
invertido), además tales sondas deben tener un diámetro adecuado para poder colocarse entre dos costillas y evitar así
el tejido óseo. Hace algunos años esto no era posible ya que los transductores lineales enviaban los ultrasonidos a lo
largo de un transductor grueso y con forma rectangular y tan solo era posible el estudio de una pequeña area del
corazón, correspondiente a la anchura de un espacio intercostal.

La ecografía es una técnica absolutamente inocua para el paciente y de un gran valor diagnóstico, lo que no
implica que constituya un elemento exclusivo en cardiología o que toda consulta de cardiología sea incompleta o
incorrecta si no contiene un estudio ecocardiográfico. En todos los casos, no se debería realizar un estudio
ecocardiográfico sin tener previamente una radiografía de tórax y un electrocardiograma. Tan solo la
angiocardiografía de contraste para el estudio y diagnóstico de enfermedades cardiacas, es sustituida en la inmensa
mayoría de las ocasiones por la ecografía.

El mayor inconveniente para la ecografía es el alto precio de los equipos actuales, que dificultan su
amortización en la mayoría de las clínicas privadas de animales de compañía. Mientras que un ecógrafo modesto de
aceptables prestaciones para realizar estudios de abdomen y de corazón, pueden costar actualmente del orden de 2-4
millones de pesetas, un moderno ecocardiógrafo con varias sondas y sistema Doppler con mapeo color puede,
incluso llegar a ver multiplicada por diez esta cifra.

La ecografía es una técnica de diagnóstico por la imagen que se caracteriza por tener su base en las ondas de
sonido de alta frecuencia: de 2 a 10 MHz, recordando que la frecuencia más baja audible por el oído humano se sitúa
en torno a los 20-30 MHz. El transductor del ecógrafo ( la "sonda" ) es el encargado de emitir los ultrasonidos, que al
contacto con la superficie corporal atraviesan los tejidos, son en parte reflejados y devueltos al transductor, el eco
recogido es analizado y da lugar a la imagen característica observada en la pantalla del equipo.

Existen tres modos básicos de ecografía: modo M , BD o bidimensional y Doppler:

* MODO M: fue el primero en utilizarse para el estudio cardiaco; favorece una visión sencilla y
simplificada de las estructuras cardiacas moviéndose a lo largo del tiempo, este modo ofrece una información muy
adecuada y sencilla de valorar, sobre las dimensiones de las cavidades cardiacas y espesor del miocardio, así como de
los diferentes índices de contractilidad cardiaca.
* La ecografía en MODO BD o bidimensional ofrece una visión espacial del corazón, más real, sencilla de
entender y completa. En todo estudio ecocardiográfico es preciso utilizar ambos métodos para obtener la mayor
cantidad de datos disponibles y que permiten ajustar un diagnóstico más exacto.
* El sistema DOPPLER constituye el último y más importante avance en la ecografía diagnóstica, permite
el estudio de la presencia o ausencia de flujos líquidos, la velocidad de los mismos y la dirección de movimiento, así
como su sentido. Es la forma más fácil y segura de diagnosticar insuficiencias y estenosis valvulares y las
comunicaciones intra y extracardiacas.
Para la realización de la ecocardiografía habitualmente se sitúa al paciente en posición lateral izquierda. No
suele ser imprescindible la tranquilización o sedación de los pacientes, pero si fuera adecuado recurrir a una
contención farmacológica, es preferible utilizar combinaciones que alteren, en la medida de lo posible, las diferentes
funciones cardiacas; tanto el ritmo eléctrico como la capacidad contráctil.


La zona que servirá de "ventana" donde apoyaremos el transductor, debe rasurarse completamente e
impregnarse con un gel especial de conducción de ultrasonidos de forma que recibamos el menor número posible de
artefactos en la pantalla. La frecuencia del transductor elegido es proporcional al tamaño del paciente; según
tengamos un tamaño menor o mayor usaremos sondas de 7.5 , 5 o 3.5 MHz respectivamente. Es necesario destacar
siempre que es este transductor una de las partes más costosas de todo el equipo y habitualmente debemos elegir tan
solo uno de ellos e intentar explorar a todos los pacientes con el mismos, en la mayoría de los equipos de animales de
compañía la elección recae sobre el transductor de 5 MHz, si el presupuesto lo permitiera, añadir uno de 7.5 MHz,
añadirá mayor capacidad diagnóstica y calidad de imagen en pacientes de pequeño tamaño y, especialmente, en los
gatos.

El transductor se sitúa entre el cuarto y el quinto espacio intercostal del hemitórax derecho, se abre así una
ventana acústica que permite ver la imagen del corazón sin interferencias de las costillas y el pulmón. Conforme se
avanza en la experiencia y capacidad diagnóstica, es adecuado empezar a trabajar con otras ventanas adicionales
como la retroesternal o la intercostal izquierda.

Las lesiones cardiacas que se pueden diagnosticar mediante la ecocardiografía son muy variadas, entre ellas
encontramos:

* Ductus arteriosus persistente
* Comunicaciones interventriculares congénitas
* Comunicaciones interauriculares
* Tetralogía de Fallot
* Estenosis aórtica
* Estenosis pulmonar
* Insuficiencia mitral
* Insuficiencia tricúspide
* Cardiomiopatía dilatada idiopática
* Cardiomiopatía hipertrófica
* Derrames pericárdicos ( y pleurales )
* Presencia de ascitis
* Indicios de infecciones por Dirofilaria inmitis; algunos equipos de calidad suficiente y cuando se ha comprobado
analíticamente la existencia de dirofilarias, permiten incluso ver los propios parásitos en la arteria pulmonar
* Neoplasias de base cardiaca y otras masas intra y extracardiacas.
Se trata en resumen de una técnica muy interesante, de coste económico elevado para una clínica privada y
que reune mucha mayor dificultad en la realización e interpretación que otras técnicas más difundidas; radiografías y
electrocardiografía, no todos los casos de lesiones cardiacas exigen el uso imprescindible de un ecógrafo, pero es
imposible realizar un buen trabajo completo en cardiología si no podemos disponer para algunos casos concretos, de
un ecocardiógrafo. Probablemente el desarrollo de estas técnicas se verá incrementado pero nunca será capaz de
sustituir a la radiografía de tórax del mismo modo que no será posible que cada clínica privada disponga de un
equipo propio y sea capaz de amortizarlo utilizándolo exclusivamente sobre sus propios pacientes.